3.2.1. Острое расслоение аорты типа A (см. приложение Б)

- Пациентам с ОАС, требующим срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов с момента установления диагноза), рекомендуется принимать решение "Мультидисциплинарной аортальной командой" для выбора метода и тактики лечения [37 - 40].

(УУР C, УДД 4).

Комментарии: Пациенты с РАА, для лечения которых могут быть применены как хирургические так и эндоваскулярные методы лечения, а также пациенты с сопутствующей коморбидной патологией должны быть направлены в экспертные Центры, выполняющим не менее 30 - 40 операций в год. Мультидисциплинарная аортальная команда может включать в себя кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, анестезиолога, реаниматолога.

- Пациентам с ОРА типа A рекомендовано в короткий срок решение вопроса о хирургическом вмешательстве для снижения риска возможных осложнении летальности [37 - 40].

(УУР C, УДД 4).

Комментарии: Хирургическая сортировка основана на клинических результатах и данных компьютерно-томографической ангиографии аорты и/или трансторакальной эхокардиографии во время которых ориентируются на:

1) Выявление РА или ИМГ,

2) Расположение первичной фенестрации,

3) Распространение ложного просвета проксимально и дистально,

4) Радиологические признаки мальперфузии или разрыва.

Клинические признаки сопоставляют с данными инструментальных исследований для верификации осложнений ОРА типа A, таких как тампонада, аортальная регургитация, синдром мальперфузии или шок. Традиционная стратегия лечения ОРА типа A с синдромом мальперфузии подразумевает вмешательство на грудной аорте в течение 24 часов с целью восстановить истинный просвет и нормализовать кровоток по истинному просвету ветвей аорты, а периферическая реваскуляризация откладывается на следующий этап на случай сохранения ишемии конечных органов (через 3 месяца и не позднее 1 года). Альтернативная стратегия у стабильных пациентов с ОРА типа A и синдромом мальперфузии предполагает обратный порядок действий и заключается в поэтапной эндоваскулярной или хирургической реваскуляризацией с последующим хирургическим вмешательством на грудной аорте [60 - 65]. Данный подход направлен на устранение синдрома мальперфузии, снижение оперативного риска при последующем хирургическом вмешательстве на грудной аорте и улучшение общей выживаемости. Тем не менее, эта стратегия имеет риск разрыва аорты, потому что восстановление проксимальной аорты вынужденно отложено, поэтому важное значение имеет индивидуальный подход. Гибридные стратегии позволяют проводить лечение висцеральной мальперфузии и замену проксимальной аорты одновременно [70].

- У пациентов с ОРА типа A и церебральной мальперфузией рекомендуется хирургическое лечение для улучшения отдаленной выживаемости [50 - 56].

(УУР C, УДД 4).

- Консервативное ведение может быть рекомендовано пациентам с катетер-индуцированном ОРА типа A, если оно не распространяется за пределы корня аорты, с целью уменьшения вероятности развития долгосрочных нежелательных явлений [57 - 59].

(УУР C, УДД 4).

Комментарии. Ятрогенное расслоение аорты (ЯРА) может произойти в условиях эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях, операций на сердце, а также в результате эндоваскулярного лечения коарктации аорты [132, 133], эндопротезирования аорты [134], периферических вмешательств, баллонной внутриаортальной контрпульсации и транскатетерной эндоваскулярной имплантации аортального клапана [135]. ЯРА является редким осложнением, встречающимся менее чем в 4 случаях на 10 000 коронарографий и менее чем в 2 на 1000 чрескожных коронарных вмешательств [135 - 139]. Как правило, ЯРА легко выявляется в ходе коронарографии и характеризуется застоем контрастного средства на уровне корня аорты или в восходящей аорте.

Ведение пациентов с катетер-индуцированным ЯРА не стандартизовано. Часто применяется консервативный подход, особенно при катетер-индуцированном расслоении брюшной аорты или подвздошных артерий, а также в тех случаях, когда расслоение располагается на уровне створок АК. Несмотря на то, что ЯРА устья правой коронарной артерии может вызвать нарушения кровотока в этой артерии и потребовать неотложного ЧКВ, исход доброкачественный в случаях быстрого выявления осложнения и отказа от дальнейшего введения контрастного средства. Ведение пациентов консервативное, в большинстве случаев с полным спонтанным излечением. Разрывы аорты чрезвычайно редки, но в отдельных сообщениях об обширных вторичных расслоениях типа A требуется тщательное наблюдение за этими пациентами.

Расслоение, распространяющееся на несколько сантиметров в восходящую аорту или далее, вероятно, потребует экстренной хирургической операции.

- У ряда пациентов с ретроградным ОРА типа A рекомендуется рассмотреть выполнение изолированного эндопротезирования нисходящей аорты (TEVAR) с целью уменьшения вероятности развития осложнений [60 - 61].

(УУР C, УДД 4).

- У пациентов с ОРА типа A, осложнившимся мезентериальной мальперфузией, рекомендуется отложить хирургическое вмешательство на грудной аорте для определения совместимости с жизнью ишемических изменений в висцеральных органах [60 - 65].

(УУР C, УДД 4).

- У пациентов с ОРА типа A, осложнившимся мезентериальной мальперфузией, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения эндопротезирования нисходящей аорты с фенестрацией стент-графта и стентированием ветвей брюшной аорты для уменьшения вероятности развития нежелательных осложнений со стороны ЖКТ [63, 66].

(УУР C, УДД 4).

- Перед хирургическим вмешательством на грудной аорте у пациентов с ОРА типа A рекомендуется рассмотреть возможность восстановления кровотока в ишемизированной конечности до вмешательства на проксимальной аорте при стабильном состоянии больного или принять меры к сохранению кровотока (перфузия конечности во время ИК, фенестрация, стентирование и т.д.) во время вмешательства по жизненным показаниям (тампонада, острая аортальная недостаточность и т.д.) для снижения риска развития острой ишемии конечности и последующих осложнений [67 - 69].

(УУР C, УДД 4).

- Пациентам с ОРА типа A с частично расслоенным корнем без значимой патологии аортального клапана, рекомендуется пластика аортального клапана в условиях искусственного кровообращения (ресуспензия клапана) нежели замена клапана для улучшения отдаленной выживаемости [75 - 79].

(УУР B, УДД 2).

- Пациентам с ОРА типа A со значительным вовлечением корня в расслоение, аневризмой корня или при аортальной дисплазии рекомендована замена корня с целью уменьшения вероятности летального исхода [80 - 83].

(УУР C, УДД 4).

- У стабильных пациентов с ОРА типа A рекомендуется рассмотреть реконструкцию восходящего отдела аорты с сохранением аортального клапана при выполнении опытными хирургами в мультидисциплинарной аортальной команде для улучшения отдаленной выживаемости [84 - 85].

(УУР B, УДД 2).

- При протезировании восходящей аорты пациентам с ОРА типа A рекомендовано наложение "открытого" дистального анастомоза для улучшения отдаленных результатов (выживаемость, тромбоз ложного просвета) [86 - 89].

(УУР C, УДД 4).

- Пациентам с ОРА типа A без разрывов интимы в дуге и без значимого расширения аорты рекомендуется отдать предпочтение частичной замене дуги вместо полной для улучшения отдаленных результатов [90 - 92].

(УУР B, УДД 2).

- При распространении расслоения в нисходящую аорту у пациентов с ОРА типа A, рекомендуется рассмотреть возможность расширенной резекции аорты с протезированием с антеградным эндопротезированием проксимальной части НГА для снижения мальперфузии и уменьшения риска поздних осложнений со стороны дистальных отделов аорты [93 - 94].

(УУР C, УДД 4).