Приложение N 15. Акт по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия (форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

(РОСПРИРОДНАДЗОР)

___________________________________________________________________

(Росприроднадзор (территориальный орган Росприроднадзора)

Акт

по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного

(надзорного) мероприятия

При проведении _________________, учетный N _______________________________

(вид КНМ)

в отношении: ______________________________________________________________

(полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контролируемого лица)

установлены факты воспрепятствования мерам по осуществлению КНМ:

___________________________________________________________________________

(факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым

лицом документов и материалов, запрошенных при проведении КНМ;

информация о невозможности провести опрос должностных лиц и (или)

работников контролируемого лица;

сведения об ограничении доступа в помещения;

факты воспрепятствования иным мерам по осуществлению КНМ)

Даты и время фактического проведения КНМ:

с "__" __________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

по "__" __________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Инспектор, проводивший КНМ:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): _______________________________

"__" __________ 20__ г. ____ ______________________________________

(подпись инспектора, проводившего КНМ)