Приложение N 6. Протокол осмотра (форма)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о профилактическом│

│мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии (далее - КНМ) в едином│

│реестре КНМ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Ссылка на карточку мероприятия в едином реестре КНМ:

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│QR-код, обеспечивающий переход на страницу в│

│информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись│

│единого реестра КНМ о профилактическом мероприятии, КНМ в едином реестре│

│КНМ, в рамках которого составлен соответствующий документ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Протокол осмотра

"__" _______ 20__ г. N _____ _________________________

(дата составления) (место составления)

Осмотр начат "__" __________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Осмотр окончен "__" __________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, инспектора, составившего протокол)

При проведении ____________________________________________________________

(при проведении осмотра в рамках КНМ с взаимодействием

с контролируемым лицом, обязательного профилактического визита - вид

и учетный номер КНМ, учетный номер такого визита; при проведении

осмотра в рамках выездного обследования - реквизиты задания)

В отношении _______________________________________________________________

(полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контролируемого лица (за исключением проведения осмотра

при проведении выездного обследования)

В соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" проведен осмотр ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(перечень осмотренных территорий, помещений (отсеков), вид, количество

и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие

значение для КНМ)

Находящихся по адресу: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

В присутствии: ____________________________________________________________

(указание о присутствии или отсутствии контролируемого лица

или его представителя (с указанием его фамилии, имени,

отчества), иных лиц)

С применением фотосъемки или видеозаписи: _________________________________

(указание модели технического

средства)

С использованием средств дистанционного взаимодействия ____________________

Осмотром установлено: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: __________________________________________________

(материалы, полученные при проведении осмотра

при их наличии, в том числе план-схемы,

фототаблицы, видеозаписи)

Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и по окончании

осмотра: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________ ___________ ________________________

(должность инспектора) (подпись) (инициалы, фамилия)