Приложение N 4. Программа проверок при строительстве, реконструкции объектов капитального строительства (форма)

Утверждена приказом

___________________________________

(Росприроднадзора, территориального

органа Росприроднадзора)

от _____________ N _____

Программа

проверок при строительстве, реконструкции объектов

капитального строительства

1. Застройщик (технический заказчик):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту

жительства, основной государственный регистрационный номер

индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

полное наименование, основной государственный регистрационный номер,

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица,

телефон, адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные, адрес

регистрации по месту жительства, телефон, адрес электронной почты

(при наличии) - для физических лиц, не являющихся

индивидуальными предпринимателями)

2. Объект капитального строительства:

___________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства в соответствии

с разрешением на строительство, краткие проектные характеристики,

описание этапа строительства, реконструкции, если разрешение выдано

на этап строительства, реконструкции)

3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства:

___________________________________________________________________________

(почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства:

___________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи, орган или организация, его выдавшие, срок действия)

5. Положительное заключение экспертизы проектной документации <1>:

___________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи, орган или организация, его утвердившие)

6. Положительное заключение государственной экологической экспертизы

проектной документации, если проектная документация объекта капитального

строительства подлежит государственной экологической экспертизе <2>:

___________________________________________________________________________

(номер и дата выдачи, орган исполнительной власти, его утвердивший,

срок действия)

7. Начало строительства, реконструкции:

________________________

(дата начала работ)

8. Окончание строительства, реконструкции:

________________________

(дата окончания работ)

9. Лицо, осуществляющее строительство, реконструкцию:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту

жительства, основной государственный регистрационный номер

индивидуального предпринимателя, полное наименование, основной

государственный регистрационный номер, адрес юридического лица

в пределах места нахождения юридического лица, телефон,

адрес электронной почты (при наличии)

10. Основания для внесения изменений в программу проведения проверок:

___________________________________________________________________________

(заполняется в случае внесения изменений)

_________________________________ ___________ _________________________

(должность лица, разработавшего (подпись) (расшифровка подписи)

программу проверок)

Экземпляр программы проведения проверок получил:

___________________________________________________________________________

(заполняется представителем застройщика или технического заказчика

с указанием реквизитов документа о представительстве)

_________________________________ ___________ _________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.