Приложение N 13. Протокол инструментального обследования (форма)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений│

│о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии│

│(далее - КНМ) в едином реестре КНМ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Ссылка на карточку мероприятия в едином реестре КНМ:

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│QR-код, обеспечивающий переход на страницу в │

│информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись│

│единого реестра КНМ о профилактическом мероприятии, КНМ в едином реестре│

│КНМ, в рамках которого составлен соответствующий документ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Протокол инструментального обследования

"__" _________________ 20__ г. N _____ _______________________

(дата составления) (место составления)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, специалиста,

составившего протокол)

при проведении ____________________________________________________________

(при проведении инструментального обследования в рамках КНМ

с взаимодействием с контролируемым лицом, профилактического визита - вид

и учетный номер КНМ, такого визита; при проведении инструментального

обследования в рамках выездного обследования - реквизиты задания)

в отношении _______________________________________________________________

(полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контролируемого лица)

в соответствии со статьей 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации" проведено инструментальное обследование.

Сведения о контролируемом лице: ___________________________________________

(сведения о контролируемом лице

или его представителе)

Предмет обследования: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:

___________________________________________________________________________

Методики инструментального обследования: __________________________________

___________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

Нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии показателей установленным нормам: ___________________

___________________________________________________________________________

Иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального

обследования: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С участием инспекторов, специалистов:

___________________________________________________________________________

(инициалы, фамилии, должности)

К протоколу прилагается: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________ _______________ ____________

(инициалы, фамилия) (подпись) (дата)

__________________________________________ _______________ ____________

(должность, фамилия, инициалы лица, (подпись) (дата)

составившего протокол)