|
QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра КНМ о профилактическом мероприятии в едином реестре КНМ, в рамках которого составлен соответствующий документ
|
|
|
|
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
|
|
|
|
|
|
|
(Росприроднадзор (территориальный орган Росприроднадзора)
|
|
|
|
|
(почтовый адрес центрального аппарата (территориального органа)
|
(телефон)
|
(адрес электронной почты)
|
|
|
|
Акт
профилактического визита по инициативе контролируемого лица
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
N
|
|
|
|
|
Профилактический визит начат
|
"__" ________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
|
|
Профилактический визит окончен
|
"__" ________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
|
|
1. Полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, гражданина, в отношении которого проводится профилактический визит, объекты контроля
|
|
|
|
2. Основание проведения профилактического визита
|
|
|
|
(реквизиты заявления контролируемого лица о проведении профилактического визита)
|
|
3. Профилактический визит проводится в рамках
|
|
|
|
(наименование вида государственного контроля (надзора) в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора)
|
|
4. Место проведения профилактического визита
|
|
|
|
(по месту осуществления деятельности контролируемого лица с указанием адреса (местоположения) либо путем использования видео-конференц-связи или мобильного приложения "Инспектор")
|
|
5. Срок проведения: с "__" ________ ____ г. по "__" ________ ____ г.
|
|
Срок приостанавливался:
|
|
|
|
(на срок, необходимый для проведения испытания)
|
|
6. Должность, фамилия и инициалы должностного лица Росприроднадзора (его территориального органа), проводящего профилактический визит и заполняющего настоящий акт
|
|
|
|
7. К проведению профилактического визита привлечены эксперты, специалисты
|
|
|
|
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов с указанием сведений об аттестации эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа об аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
|
|
8. Информация о результатах проведения профилактического визита
|
|
8.1. Об информировании контролируемого лица об:
|
|
|
|
(обязательных требованиях, предъявляемых к его деятельности, к принадлежащим ему объектам контроля)
|
|
|
|
(соответствии объектов контроля критериям риска)
|
|
|
|
(рекомендуемых способах снижения категории риска)
|
|
|
|
(видах, содержании и об интенсивности мероприятий, проводимых в отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей категории риска)
|
|
8.2. Информация об:
|
|
|
|
(ознакомлении инспектора с объектом контроля)
|
|
|
|
(сборе сведений, необходимых для отнесения объектов контроля к категориям риска)
|
|
|
|
(проведении оценки уровня соблюдения контролируемым лицом обязательных требований, в том числе о выявленных нарушениях обязательных требований)
|
|
9. Приложения:
|
|
|
|
(протоколы контрольных (надзорных) действий, ссылка на аудио-, видеозапись (при проведении профилактического визита с использованием видео-конференц-связи), иные документы)
|
|
|
|
Должностное лицо,
проводившее профилактический визит
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
|
|
|
|
|
Лицо, в отношении которого
проводился профилактический визит
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(инициалы, фамилия, должность)
|