Антикоагулянтная терапия до протезирования митрального клапана

- Рекомендуется назначение антагонистов витамина К (варфарин**) пациентам с МС и ФП (впервые возникшей, пароксизмальной) с целью профилактики ТЭО с оценкой риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc (Приложение Г3) [30, 32, 74 - 76].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется назначение антагонистов витамина К (варфарин**) пациентам с МС с синусовым ритмом при наличии системной тромбоэмболией в анамнезе или наличии тромба в левом предсердии [30, 32, 74 - 76].

ЕОК/РКО I C (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения антагонистов витамина К (варфарин**) у пациентов с МС, если на ЭхоКГ выявляется феномен спонтанного эхо-контрастирования или увеличения ЛП (диаметр > 50 мм в М-режиме или объем ЛП > 60 мл/м²) с целью профилактики ТЭО [30, 32, 74 - 76, 163].

ЕОК/РКО IIb A (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется назначение только антагонистов витамина K пациентам с МС умеренной или тяжелой степени и ФП с целью профилактики ТЭО [77 - 81].

ЕОК/РКО I A (УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется в случае назначения антагонистов витамина К достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0 - 3,0), которое следует регулярно оценивать. На этапе подбора каждые 1 - 3 дня, при подобранной дозе 1 раз в 3 - 4 недели [80 - 86].

ЕОК/РКО I A (УУР B, УДД 1)

Комментарии: во время подбора индивидуальной дозы варфарина** необходимо контролировать значение МНО каждые 1 - 3 дня до получения двух последовательных близких значений МНО в пределах целевого диапазона. Это позволяет говорить о достижении терапевтического диапазона антикоагуляции. В дальнейшем контроль МНО необходимо осуществлять 1 раз в 3 - 4 недели. В случае развития чрезмерной гипокоагуляции изменения дозы варфарина** или назначения сопутствующей терапии, способной повлиять на уровень МНО, его значение необходимо определить через 4 - 5 дней для подтверждения пребывания МНО в терапевтическом диапазоне [43].

Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0 - 3,0, в том числе у пожилых, пациентов. Оптимальным считается время пребывания значений МНО в терапевтическом диапазоне 65%. Принятые ранее значения МНО 1,6 - 2,2 для пожилых пациентов в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО < 2,0.

К более низким значениям МНО в пределах целевого диапазона (2,0 - 2,5) следует стремиться при приеме варфарина** в комбинации с ацетилсалициловой кислотой** или клопидогрелом** или при возобновлении терапии после кровотечения.

Системные тромбоэмболии встречаются у 10 - 20% пациентов с МС. Риск тромбоэмболии возрастает с возрастом и наличием фибрилляции предсердий. Одна треть случаев тромбоэмболии происходит в течение месяца после начала фибрилляции предсердий и две трети - в течение года. Нет доказательств, что частота случаев тромбоэмболии связана с тяжестью МС, сердечным выбросом, размером левого предсердия и даже с наличием симптомов сердечной недостаточности. Тромбоэмболия может быть первым проявлением МС. У пациентов с наличием ее в анамнезе рецидив наблюдается в 15 - 40 случаях на 100 пациентов в месяц [16, 45 - 48, 87].

Ретроспективные исследования показали 4 - 15-кратное уменьшение случаев тромбоэмболий, как системных, так и легочных при антикоагулянтной терапии. В большинстве их участвовали пациенты, которые имели один эпизод тромбоэмболии до начала антикоагулянтной терапии [45, 88]. Наибольшая эффективность антикоагулянтной терапии выявлена среди пациентов с высоким риском тромбоэмболии. К пациентам с МС, имеющим высокий риск тромбоэмболий в будущем, относят тех, у которых ранее были тромбоэмболии либо имеется пароксизмальная или постоянная фибрилляция предсердий [16, 45 - 48, 87, 88].

- ПОАК (B01A: Антитромботические средства) не рекомендованы для профилактики ТЭО пациентам с умеренным и тяжелым МС [16, 32, 45 - 48].

ЕОК/РКО III A (УУР C, УДД 5)