Показания для чрескожной катетерной митральной баллонной вальвулопластики

- Рекомендуется выполнять катетерную баллонную митральную вальвулопластику симптомным пациентам без противопоказаний к данному виду вмешательства [14, 35 - 37].

ЕОК\РКО I B (УУР C, УДД 4)

Комментарии: катетерная баллонная митральная вальвулопластика должна проводиться в клиниках, специалисты которой имеют достаточный опыт проведения именно таких вмешательств [14, 35 - 37].

- Рекомендуется катетерная баллонная митральная вальвулопластика у симптомных пациентов с недостаточностью кровообращения II и III ФК по NYHA, с умеренным или тяжелым МС и морфологией клапана, благоприятной для чрескожной митральной баллонной вальвулопластики, при отсутствии тромба левого предсердия или умеренной (тяжелой) МР [14, 35 - 37, 98, 99].

ЕОК\РКО I B (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется катетерная баллонная митральная вальвулопластика у бессимптомных пациентов с умеренным или тяжелым МС и морфологией клапана, благоприятной для чрескожной митральной баллонной вальвулопластики, при наличии легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. в покое или более 60 мм рт. ст. при нагрузке), при отсутствии тромба левого предсердия или умеренной (тяжелой) МР [14, 35 - 37, 98, 99].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется катетерная митральная баллонная вальвулопластика как метод лечения пациентов с умеренным или тяжелым МС, III - IV ФК по NYHA и в случае очень высокого риска летального исхода при протезировании клапана [14, 35 - 37, 99].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

- Рекомендуется рассмотреть возможность катетерной митральной баллонной вальвулопластики как метода лечения у пациентов с симптомами II, III или IV ФК по NYHA, площадью митрального отверстия более 1,5 см², если есть признаки гемодинамически значимого МС, которые нельзя объяснить другими причинами: систолическое давление в легочной артерии более 60 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии не ниже 25 мм рт. ст. или средний градиент МК более 15 мм рт. ст. в течение нагрузочной пробы [14, 35 - 37, 98, 99].

ЕОК\РКО IIb C (УУР C, УДД 4)

- Не рекомендуется катетерная митральная баллонная вальвулопластика пациентам с незначительным МС [14, 35 - 37, 98, 99].

ЕОК\РКО III C (УУР C, УДД 4)

- Не рекомендуется катетерная митральная баллонная вальвулопластика пациентам с умеренным и тяжелым МС в следующих случаях: А - площадь митрального клапана > 1,5 см², Б - в случаях наличия тромба левого предсердия, сохраняющегося несмотря на антикоагулянтную терапию, В - при сопутствующей умеренной или тяжелой МР, Г - наличие выраженного кальциноза клапана, Д - отсутствия спаянности комиссур, Е - тяжелый сопутствующий аортальный порок сердца или тяжелый комбинированный трикуспидальный стеноз с недостаточностью, требующий хирургического лечения, Ж - сопутствующая ИБС, требующая АКШ [14, 35 - 37, 98, 99].

ЕОК\РКО III C (УУР C, УДД 4)

Комментарии: механизм улучшения в результате хирургической комиссуротомии чрескожной вальвулотомии связан с успешным рассечением комиссур, которые были спаяны ревматическим процессом. Это приводит к уменьшению градиента, увеличению рассчитываемой площади МК и в результате к улучшению клинической симптоматики.

Степень гемодинамического и клинического улучшения зависит от величины уменьшения трансмитрального градиента и увеличения площади клапана. Пациенты с подвижными некальцинированными створками клапана и минимальным сращением подклапанного аппарата имеют лучшие непосредственные и отдаленные результаты в тех случаях, когда достигнуто существенное увеличение площади клапана.

Катетерная митральная баллонная вальвулотомия была впервые выполнена в начале 1980-х и стала клинически оправданной технологией в 1994 г. Сегодня единичный баллон в форме песочных часов (inoue balloon) используется большинством центров. Подобные результаты были получены с введением катетерной механической митральной комиссуротомии с металлическим вальвулотомом. Преимущество этой техники состоит в возможности многократного использования металлического устройства после стерилизации и уменьшении стоимости лечения [33]; однако опыт этой методики ограничен. Процедура баллонной вальвулотомии требует дальнейшего изучения. В хорошо оснащенных центрах частота успешных вмешательств высока, а частота осложнений - низкая [35]. Результаты катетерной митральной баллонной вальвулотомии в значительной степени зависят от опыта специалистов.

Непосредственные результаты катетерной митральной вальвулотомии не отличаются от таковых при митральной комиссуротомии [14, 35 - 43]. Средняя площадь клапана обычно удваивается (от 1,0 до 2,0 см²), на 50 - 60% уменьшается трансмитральный градиент. В целом 80 - 95% пациентов имеют положительный результат: площадь МК более 1,5 см², давление в левом предсердии ниже 18 мм рт. ст., отсутствие осложнений. Самые частые острые осложнения, о которых сообщается в крупных исследованиях, включают тяжелую МР, которая встречается в 2 - 10% случаев, и вторичный дефект межпредсердной перегородки. Выраженный дефект межпредсердной перегородки зарегистрирован у 12% пациентов при использовании double-balloon и менее 5% - inoue balloon. Меньшие дефекты межпредсердной перегородки могут быть обнаружены чреспищеводной эхокардиографией у большего числа пациентов. Реже отмечаются такие осложнения, как перфорация левого желудочка (0,5 - 4,0%), тромбоэмболия (0,5 - 3%) и инфаркт миокарда (0,3 - 0,5%). Смертность при баллонной вальвулотомии в больших исследованиях составляет 1 - 2% [14, 35 - 37, 43]; однако с накоплением опыта процедур смертность при чрескожной митральной вальвулотомии у отдельных пациентов может быть менее 1% [38]. Эхокардиография во время процедуры может быть ценной при установке баллона и для оценки гемодинамики.

Улучшение симптомов наступает почти сразу после успешной катетерной баллонной вальвулотомии или хирургической комиссуротомии, и еще в течение нескольких месяцев постепенно улучшается метаболизм скелетных мышц [58]. Гемодинамические показатели до и после катетерной вальвулотомии или хирургической комиссуротомии подтвердили снижение давления в левом предсердии, давления в легочной артерии и легочного артериолярного сопротивления, а также увеличение сердечного выброса [100 - 103]. Пациентам со значительной правожелудочковой недостаточностью в послеоперационный период показаны ингаляции окиси азота, назначение антагониста эндотелина (C02KX04 Антигипертензивные средства для лечения легочной артериальной гипертензии) для снижения легочного сосудистого сопротивления и легочной гипертензии [102]. Сообщается о постепенном регрессе легочной гипертензии в течение нескольких месяцев [100, 104].

У пациентов с ФП в анамнезе, антитромботические средства (варфарин** или другие препараты) должны быть назначены спустя один-два дня после процедуры. Анамнез, осмотр, прицельная рентгенография органов грудной клетки и регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) должны проводиться ежегодно у бессимптомных или минимально симптомных пациентов. Показана профилактика инфекционного эндокардита и возвратного ревматизма. Антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с существующей фибрилляцией предсердий или фибрилляцией предсердий в анамнезе.

МС относительно часто регистрируется у женщин в детородном возрасте. Увеличенный объем циркулирующей крови, увеличенный сердечный выброс и тахикардия, связанные с беременностью, могут сопровождаться существенными проблемами.

Катетерная митральная вальвулопластика может быть выполнена с небольшим риском осложнений у матери или плода с отличными клиническими и гемодинамическими результатами [61].