3.2 Медикаментозные методы лечения

- Рекомендовано беременным с ИМП назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибактериальному препарату [1, 2, 11, 23, 34, 49].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: У беременных наиболее часто ИМП вызывает Escherichia coli. Максимальную активность в отношении Escherichia coli из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин** (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) (95,6%) и #нитрофурантоин (100%) [2, 49 - 53] (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) [2, 23, 54].

Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам 3-го поколения (цефиксим) составляет > 90%, что позволяет их использовать в качестве препаратов выбора в эмпирической терапии ИМП [2, 11, 47, 55].

Среди внебольничных ИМП чувствительность Escherichia coli для российской популяции к амоксициллину+клавулановой кислоте** и ампициллину** составляет 66,8 - 47,5%, соответственно [56], поэтому этиотропное назначение этих препаратов возможно после определения чувствительности уропатогена к ним [11, 33, 57]. Выбор антимикробного агента также должен учитывать безопасность во время беременности (включая триместр беременности) [58].

- Рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов системного действия беременным с ИМП при лихорадке, невозможности перорального приема лекарственных средств, неэффективности предшествующей терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, сопутствующие заболевания) для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [1, 2, 13, 16 - 18, 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К препаратам для внутривенного введения при мочевой инфекции у беременных относятся фосфомицин** (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения), цефалоспорины 3-го (цефотаксим**, цефтазидим**) и 4-го поколения (цефепим**), а также другие цефалоспорины и пенемы (J01DI). По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования, в целом показатели резистентности у беременных были несколько ниже, чем в субпопуляции взрослых небеременных: отмечено отсутствие резистентности Escherichia coli в отношении нитрофурантоина, амикацина**, меропенема** и низкая частота устойчивости к фосфомицину** (4,4%) и пиперациллин + [тазобактам] (2,2%); наименьшая резистентность среди всех анализируемых в исследовании субпопуляций пациентов устойчивость в отношении цефтазидима** и цефепима** (по 9,4%); высокие показатели устойчивости кишечной палочки в отношении ампициллина** (52,5%), Амоксициллин + [клавулановая кислота]** (33,2%), цефотаксима** (21,6%), цефиксима (22,7%), ко-тримоксазола** (24,9%), ципрофлоксацина** (22,1%). Частота БЛРС-продукции составила 23,6%, продемонстрировав статистически значимый рост с 8,6% в данной субпопуляции за последние 5 лет [56].

- Рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней беременным со стойкой ББ и положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены после терапии (рост бактерий того же вида 10⁵ КОЕ/мл) [11, 17].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности беременным с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии для подавления инфекции и профилактики рецидивов [17, 38, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов по данным микробиологического (культурального) исследования мочи рекомендовано до 37 недель беременности.

- Рекомендовано до получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены начинать эмпирическую антибактериальную терапию с учетом данных анамнеза беременным с острым пиелонефритом для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [5, 17, 38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: При остром пиелонефрите успех терапии напрямую зависит от адекватно подобранной эмпирической антибактериальной терапии. Выбор препарата должен определяться: спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов; безопасностью применения во время беременности; этиологией ИМП - внебольничная или катетер-ассоциированная; эпидемиологическими данными об уровне резистентности наиболее распространенных этиологически значимых уропатогенов для внебольничных и катетер-ассоциированных ИМП; объемом и длительностью антимикробной терапии во время беременности; эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях; переносимостью и нежелательными реакциями.

- Рекомендовано проведение коррекции антибактериальной терапии беременным после получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [11, 17, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано беременным с острым неосложненным пиелонефритом пероральное назначение цефалоспоринов 2-го - 3-го поколений или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз - амоксициллин + [клавулановая кислота]** (при выявленной чувствительности и отсутствии высокого риска преждевременного родоразрешения) на срок 7 - 10 дней [11, 17, 38, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано беременным с острым неосложненным пиелонефритом и высоким риском преждевременного родоразрешения назначение комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз - амоксициллин + [клавулановая кислота]** [11,60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендовано использовать антибактериальную терапию амоксициллином + [клавулановая кислота]** в случае высокого риска преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 недели ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных. [11, 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендован перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы) при клиническом улучшении состояния беременной после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита для предотвращения побочных эффектов [17, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано назначение препаратов из группы цефалоспоринов 2-го, 3-го или 4-го поколений при неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [5, 11, 17, 38, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендовано беременным с острым пиелонефритом, вызванным предположительно госпитальными полирезистентными штаммами, назначение препаратов резерва из группы карбапенемов в режиме монотерапии для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [17, 24, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для лечения мочевой инфекции у беременных используются меропенем**, эртапенем**. По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования в отношении всех Enterobacterales чувствительность к меропенему** составила 100%, эртапенему** - 99%) [56].

При наличии указаний в анамнезе или лабораторных данных о бактериурии, вызванной Pseudomonas aeruginosa следует иметь ввиду, что эртапенем** не обладает антисинегнойной активностью, поэтому не применяется.

- Рекомендовано беременным с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию проводить на фоне мероприятий по устранению оттока мочи из верхних мочевых путей [5, 61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: Во избежание серьезных осложнений вторичного (обструктивного) пиелонефрита у беременных, таких как бактериемия, сепсис, септический шок, почечная и полиорганная недостаточность, необходимо своевременное устранение обструкции и восстановление пассажа мочи.

- Рекомендована коррекция дозы антибактериальных препаратов у беременных в случае снижения скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин для предотвращения побочных эффектов [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Лечение беременных пациенток со сниженной скоростью клубочковой фильтрации проводится с участием клинического фармаколога.

- Рекомендована смена антибактериальной терапии, основанной на результатах микробиологического (культурального) исследования мочи на бактериальные патогены у беременных с сохраняющимися выраженными симптомами ИМП в течение 3 суток при отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путях или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель для элиминации возбудителей и профилактики рецидивов [13, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендована коррекция антибактериального лечения в зависимости от результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на на бактериальные патогены беременным с гнойным пиелонефритом и развитием септического состояния для элиминации возбудителей и профилактики рецидивов [2, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Тактика лечения согласуется с врачом-урологом.

- Рекомендовано в комплексе с антибактериальными препаратами назначение беременным с ИМП растительных лекарственных препаратов на основе Золототысячника трава + Любистока лекарственного корни + Розмарина лекарственного листья курсами от 2 до 6 недель с целью повышения эффективности терапии и снижения рисков рецидива [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Применение фитопрепаратов в комплексной терапии инфекции мочевых путей позволяет повысить эффективность лечения и снизить риск рецидивов инфекции