5.1.2 Способы предотвращения или снижения прогрессирования ХБП

- Рекомендована терапия основного заболевания, лежащего в основе ХБП (например, коррекция обструктивных уропатий, иммуносупрессивная терапия при нефротическом синдроме и т.д.) с целью предупреждения прогрессирования ХБП [297].

(УУР C; УДД 5)

- Рекомендовано поддержание адекватного нутритивного статуса, проведение своевременной диагностики и коррекции дефицита железа, минерально-костных нарушений, своевременное начало диализа с целью поддержания адекватного качества жизни пациентов [6, 110, 297].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: У детей с ХБП заместительная почечная терапия (ЗПТ) обычно необходима, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 15 мл/мин на 1,73 м² (стадия G5 ХБП, почечная недостаточность) и в некоторых случаях до этого. Таким образом, как только расчетная СКФ снижается до < 30 мл / мин на 1,73 м² (стадия G4), пора начинать подготовку ребенка и семьи к заместительной почечной терапии (ЗПТ/KRT) [3]. Семья и пациент должны получить информацию о сроках и выборе ЗПТ (трансплантация почки, перитонеальный диализ или гемодиализ).

- Рекомендовано оценивать риск развития ХБП у детей, родившихся недоношенными, включая анализ истории рождения, течения неонатального периода и состояния здоровья детей с целью своевременной диагностики и своевременного принятия мер по коррекции ХБП [297, 298].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: врачи-педиатры и врачи-неонатологи, наблюдающие недоношенных детей, должны быть настороженными в плане возможной дисфункции почек у этой категории лиц.

- Рекомендовано избегать факторов риска последующего повреждения почек у детей с ХБП - эпизоды острого повреждения почек могут привести к более быстрому ухудшению функции почек у детей с ХБП [297].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: Снижение перфузии почек или введение нефротоксических агентов - два распространенных состояния, которые могут привести к дальнейшему повреждению почек у детей с ХБП.

- Рекомендовано избегать острых эпизодов гипоперфузии почек с целью предупреждения прогрессирования ХБП [297].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: Подгруппа детей с ХБП имеет нарушение канальцевой реабсорбции натрия (потери соли) и способности концентрировать мочу, что увеличивает риск гиповолемии и гипоперфузии при незначительных заболеваниях. Пациентов из группы риска следует выявлять в начале интеркуррентного заболевания, связанного с гиповолемией или гипотонией, чтобы обеспечить восполнение запасов жидкости до значительного снижения кровотока в почках.

Гипоперфузия почек вызывается гипотензией (например, септическим шоком), приемом препаратов, снижающих перфузию почек (таких как нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II), и снижением объема циркулирующей крови из-за рвоты, диареи, применения диуретиков, ожогов, серьезных операций (например, кардиохирургических операций, выполненных при искусственном кровообращении, ортопедических операций на позвоночнике) и / или кровотечений.

- Рекомендовано избегать приема препаратов, обладающих нефротоксическим действием с целью предупреждения прогрессирования ХБП [297].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: К таким препаратам относятся многие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, диагностические препараты (например, рентгеноконтрастные средства), аминогликозиды, амфотерицин B**, циклоспорин** и такролимус**. Следует избегать приема таких лекарств или применять их с осторожностью у пациентов с хронической болезнью почек, под контролем мониторинга терапевтического уровня лекарств (Исследование уровня лекарственных препаратов в крови, Исследование уровня лекарственных препаратов в крови методом тандемной масс-спектрометрии).

Некоторые препараты или их составляющие, такие как Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]**, ципрофлоксацин**, приводят к повышению уровня креатинина в крови, но не повышают уровень азота мочевины крови (АМК), поскольку они влияют либо на канальцевую секрецию креатинина, либо на результат лабораторного анализа креатинина (они не влияют напрямую на функцию почек).

- Рекомендовано детям с ХБП назначение ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II с нефропротективной целью (с проведением соответствующего мониторинга (см. комментарии) [325, 368].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии:

Показаниями считаются:

- высокое артериальное давление (>= 90-й процентиль)

и/или

- значительная протеинурия/альбуминурия

- соотношение белка в моче к креатинину >= 0,5 мг/мг или 50 мг/ммоль,

- соотношение альбумина к креатинину >= 0,3 мг/мг или 30 мг/ммоль.

Назначение в зависимости от стадии ХБП:

- При ХБП 1 - 3ст: назначить как можно раньше, применять длительно.

- При ХБП 4 и 5 ст:

- пациенты, которые уже принимают ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II - продолжить лечение, при условии хорошей переносимости,

- пациенты, которые не принимают ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II: рассмотреть старт терапии с тщательным мониторингом.

Практические аспекты:

- начало лечения с использованием максимальной одобренной дозы, которая переносится пациентом,

- контроль измерения артериального давления на периферических артериях, исследования уровня креатинина в крови, исследования уровня калия в крови - в течение 2 - 4 недель после начала или увеличения дозы ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II в зависимости от СКФ и уровня калия в крови,

- гиперкалиемию, связанную с использованием ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II, как правило, можно контролировать мерами по снижению уровня калия в крови, а не снижением дозы или прекращением лечения этими препаратами,

- терапию ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II следует продолжать если уровень креатинина в крови не повышается более чем на 30% в течение 4 недель после начала лечения или увеличения дозы,

- рассмотреть возможность снижения дозы или прекращения приема ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II в условиях симптоматической гипотензии или неконтролируемой гиперкалиемии, несмотря на медикаментозное лечение, или для уменьшения уремических симптомов при лечении почечной недостаточности (расчетная скорость клубочковой фильтрации [СКФ] < 15 мл/мин на 1,73 м²),

- не следует комбинировать ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II [325, 368].

Чаще терапию начинают с ингибитора АПФ, поскольку имеется больше данных о безопасности и эффективности этого класса препаратов у детей по сравнению с БРА: Например, #эналаприл** 0,08 мг/кг в день (максимум 5 мг/день), которая титруется до максимальной дозы 0,6 мг/кг в день (максимум 40 мг/день) по уровню АД пациента и результатов лабораторных тестов (например, уровню сывороточного калия).

У пациентов, с непереносимостью иАПФ (например, кашель), возможно применение БРА, например, #лозартана** в начальной дозе 0,7 мг/кг в день (максимум 50 мг/день), которая титруется до максимальной дозы 1,4 мг/кг в день (максимум 100 мг/день) [138, 325, 368].

Тератогенный потенциал этих препаратов у женщин детородного возраста также следует обсуждать с девочками-подростками пубертатного возраста, когда рассматривается вопрос о назначении ингибитора АПФ или БРА [138].

- Рекомендовано поддерживать уровень АД в пределах целевых значений, в том числе, с помощью антигипертензивной терапии, с целью замедления прогрессирования ХБП у детей [297].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: Самым действенным методом, способствующим замедлению прогрессирования почечных функций, является контроль АД и использование при необходимости антигипертензивной терапии у детей с ХБП, основываясь на доказательствах того, что строгий контроль АД снижает скорость прогрессирования ХБП у детей.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков.

- Для детей, которым требуется антигипертензивная терапия, рекомендовано отдавать предпочтение использованию ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению детей с артериальной гипертензией [297, 335].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: Имеются убедительные доказательства того, что эти агенты обладают большей нефропротективной способностью, чем Гипотензивные препараты в комбинации с диуретиками, в замедлении прогрессирования ХБП (контролируя АД, а также снижая протеинурию даже у детей с ХБП 3 - 5 ст.).

Блокада ангиотензина с использованием ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II также может замедлять прогрессирование ХБП у пациентов с наследственным нефритом без повышенного АД за счет снижения протеинурии.

- Не рекомендовано назначение низкобелковой диеты при ХБП у детей, т.к. ее применение не показало преимущества в замедлении прогрессировании заболевания почек у детей [297].

(УУР C; УДД 5)

Комментарии: В настоящее время в педиатрической практике детям с ХБП назначается суточная норма белка, соответствующая возрасту.

Существует предположение, что гиперурикемия, которая возникает из-за снижения экскреции уратов с мочой, способствует прогрессированию ХБП, частично за счет снижения перфузии почек, а также за счет стимуляции пролиферации афферентных клеток гладких мышц артериол. Однако рекомендаций по мониторингу мочевой кислоты в сыворотке крови у детей с ХБП нет.