3.1.5. Терапия при задержке роста у детей с ХБП

Терапия задержки роста у пациентов с ХБП складывается из коррекции нарушений питания, метаболического ацидоза, анемии, минерало-костных нарушений, обеспечения адекватной дозы диализа и лечения соматропином**. Прежде чем рассматривать терапию соматропином**, необходимо оценить роль всех перечисленных выше факторов, ограничивающих рост, которые должны подвергаться адекватному контролю.

- Рекомендуется пациентам с ХБП перед началом терапии соматропином** определить скорость роста с расчетом как минимум за 6 месяцев, сравнивая рост и скорость роста со стандартизированными графиками роста. Для оценки и выявления факторов, ограничивающих рост, исследование уровня креатинина, рСКФ, мочевины, альбумина, общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора, определение активности щелочной фосфатазы в крови, бикарбонат (Исследование уровня буферных веществ в крови), исследование уровня паратиреоидного гормона, 25-OH витамина Д, инсулиноподобного ростового фактора I в крови (ИФР-1), уровня глюкозы в крови, гликированного гемоглобина в крови, концентрацию гормонов, характеризующих функцию щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного трийодтиронина (СТ3) в крови), провести осмотр глазного дна (офтальмоскопия/осмотр периферии глазного дна с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана/ Биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры/ Биомикроскопия глазного дна), рентгенографию левого запястья (Рентгенография лучезапястного сустава), а также оценить пубертатный статус по Таннеру [131].

(УУР C; УДД 5)

- Рекомендуется при выборе терапии соматропином** учитывать возраст, первичное заболевание почек, системные нарушения, стадию ХБП, адекватность диализа (для пациентов на диализе), функцию трансплантата и терапию кортикостероидами системного действия (у детей после трансплантации) [131]. Предлагается лечить детей с ХБП независимо от СКФ, если основной причиной является дистальный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, синдром Барттера, а также цистиноз [355].

(УУР C; УДД 5)

- Не рекомендуется терапия соматропином** у пациентов с ХБП, обусловленной системными заболеваниями, генетическими синдромами (синдром Шимке, синдром Барде-Бидля и синдром Галлоуэя-Моуата), неконтролируемым сахарным диабетом и в случае известной гиперчувствительности к препарату [131, 246].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: среди пациентов этой группы не проводились рандомизированные клинические исследования, поэтому эффективность и безопасность соматропина** у пациентов с этими состояниями не оценивались. Сопутствующие или предшествующие злокачественные новообразования в анамнезе являются также противопоказанием к терапии соматропином**.

- Не рекомендуется пациентам с ХБП терапия соматропином** при закрытых зонах роста, тяжелом вторичном гиперпаратиреозе (ПТГ > 500 пг/мл), пролиферативной или тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии, в течение первого года после трансплантации почки и у пациентов с острым критическим заболеванием и активным злокачественным новообразованием [131, 247, 248, 249].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: тяжелый вторичный гиперпаратиреоз (то есть, характеризующийся уровнем интактного ПТГ в сыворотке крови > 500 пг/мл или повышением в девять раз выше нормального диапазона) связан с замедленным продольным ростом и повышенным риском эпифизеолиза головок бедренных костей у детей с ХБП [247, 248].

- Рекомендуется у детей с ХБП 3 - 5 ст., в том числе находящихся на ЗПТ, в возрасте старше 6 месяцев проведение терапии соматропином**, если у них имеется стойкая задержка роста, определяемая как рост ниже третьего процентиля для возраста и пола и скорость роста ниже 25-го процентиля после того, как будут должным образом рассмотрены другие потенциально излечимые факторы риска задержки роста и при условии, что у ребенка есть потенциал роста [131]. Рекомендуется начинать терапию гормоном роста у пациентов с ХБП в период полового созревания только в том случае, если костный возраст отстает более чем на 1 год [355].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Скорость роста ниже 25-го процентиля для возраста и пола указывает на прогрессирующую задержку роста у ребенка с низким ростом (то есть ниже третьего процентиля или с показателем стандартного отклонения роста (SDS) ниже -1,88). Любое снижение скорости роста во время этой фазы может привести к серьезной задержке роста и потенциально необратимой потере потенциала роста [250]. В рекомендациях KDOQI по управлению питанием у детей с ХБП рекомендуется незамедлительно начинать терапию соматропином**, если в течение 3 месяцев после начала оптимизации питания не было индуцировано наверстывающего роста [251].

- Рекомендуется у детей с ХБП 3 - 5 ст., в том числе находящихся на ЗПТ, старше 6 месяцев проведение терапии соматропином**, если у них рост находится между третьим и десятым процентилем, но сохраняется низкая скорость роста (ниже двадцать пятого процентиля) при наличии других потенциально поддающихся лечению факторов риска нарушения роста, которые должны быть рассмотрены [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Ответ на лечение соматропином**значительно ослаблен у детей на диализе по сравнению с детьми с более ранними стадиями ХБП, независимо от метода диализа, скорее всего, из-за более высокой степени нечувствительности к терапии [252, 253].

- Рекомендуется детям с ХБП, перенесшим трансплантацию почки и имеющим стойкую задержку роста, определяемую как рост ниже третьего процентиля для возраста и пола и скорость роста ниже двадцать пятого процентиля, терапия соматропином** через 1 год после трансплантации в случаях, когда ребенок не растет и иммуносупрессия без кортикостероидов системного действия не является возможным вариантом [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Метаанализ пяти рандомизированных клинических исследований по результатам роста с использованием протоколов минимизации кортикостероидов системного действия показал значительное увеличение SDS роста в группе, где стероидная терапия была отменена (средняя разница 0,38; 95% ДИ 0,07 - 0,68), особенно в течение первого года после отмены (среднее значение разница 0,22; 95% ДИ 0,10 - 0,35), и у пациентов препубертатного периода (средняя разница 0,60; 95% ДИ 0,21 - 0,98) []. По данным метаанализа пациенты, получавшие терапию соматропином**, имели значительно более высокую скорость роста через 1 год после начала терапии, чем контрольная группа, со средней разницей SDS роста 0,68 (95% ДИ 0,25 - 1.11) [255]. Средняя разница в изменении SDS роста в группах сравнения составила 0,52 (95% ДИ 0,37 - 0,68), а ответ роста на терапию соматропином** был лучше у детей младше 10 лет, чем у пациентов старшего возраста [256].

- Рекомендуется пациентам с ХБП по показаниям терапия соматропином** в дозе 0,045 - 0,05 мг/кг в день (эквивалент 28 - 30 МЕ/м² в неделю) путем подкожных инъекций вечером [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Метаанализ 2012 года показал, что по сравнению с пациентами, получавшими 14 МЕ/м² в неделю, пациенты, которым использовалась доза соматропина** 28 МЕ/м² в неделю увеличили рост на 1,18 см в год (95% ДИ 0,52 - 1,84). Скорость роста на 1,48 выше (95% ДИ 0,03 - 2,93) SDS скорости роста после 1 года лечения [257]. Для имитации физиологического циркадного ритма эндогенной секреции ГР рекомендуются вечерние инъекции. Сторону инъекции следует менять ежедневно, чтобы избежать липоатрофии.

У детей в препубертатном возрасте с тяжелой терминальной стадией ХБП и после трансплантации почки метаанализ, включающий 16 рандомизированных контролируемых исследований (809 пациентов), показал, что через 1 год терапии пациенты, получавшие соматропин**, были выше (+ 0,91 SDS) и росли быстрее (+ 3,88 см/год), чем пациенты, не получавшие лечение. Ожидаемый прирост после 2 - 5 лет оптимального лечения составляет 7,4 см у мальчиков и 7 см у девочек [355].

- Рекомендуется оценить приверженность пациента с ХБП к терапии соматропином**, включая исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I (IGF1) в крови, измерение дозировки соматропина** с поправкой на массу тела через 3, 6 и 12 месяцев первый год, а затем, как минимум, каждые 6 месяцев и оценку факторов питания и метаболизма, рекомендованные до начала терапии соматропином**. Если скорость роста в первый год лечения составляет менее 2 см в год по сравнению с исходным уровнем [131] необходимо пересмотреть проведение лечения. В случае положительной динамики роста и отсутствия побочных эффектов лечение следует продолжать до тех пор, пока скорость роста не снизится ниже 2 см в год, когда дальнейший рост костей не ожидается [375].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Следует рассмотреть возможность прекращения терапии соматропином** у пациентов, которые не реагируют должным образом на лечение в течение как минимум 6 месяцев. Необходимо исключить несоблюдение ежедневных подкожных инъекций или несоответствие дозировки соматропина** массе тела человека. Факторы, ограничивающие рост, связанные с ХБП (питание, метаболический ацидоз, МКН-ХБП), также должны быть адекватно рассмотрены у пациентов, не отвечающих на лечение.

- Рекомендуется отмена терапии соматропином** у пациентов с ХБП при закрытии зон роста, во время трансплантации почки, при возникновении внутричерепной гипертензии, со стойким тяжелым вторичным гиперпаратиреозом, необъяснимым снижением расчетной СКФ, а также при отсутствии ответа на лечение, несмотря на оптимальный контроль питания и метаболизма и достижении своего генетического целевого роста [131].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: При наличии постоянной головной боли или рвоты важно прекратить терапию и исключить внутричерепную гипертензию. При наличии боли в паху, внутренней поверхности бедра или колена, а также при изменении походки необходимо прекратить терапию и провести обследование для исключения эпифизиолиза. Стимуляция продольного роста может проводиться у детей до закрытия эпифизарных зон роста. Во время трансплантации почки лечение соматропином** должно быть прекращено у всех пациентов. Терапия соматропином**должна быть остановлена при достижении пациентом своего генетического целевого процентиля роста. В исследовании RN Fine et al. у 22 пациентов, у которых была отменена терапия соматропином** из-за достижения целевого процентиля роста, только у 27% отмена привела к поддержанию SDS роста, в 73% случаев отмечалось заметное снижение скорости роста, которые впоследствии потребовали возобновления терапии соматропином** [258]. В качестве альтернативы, доза соматропина**может быть уменьшена, когда пациент достигает своего генетического целевого процентиля роста, но результаты, связанные с этим подходом, систематически не изучались [131, 355].