3.1.1.5 Натрий и бикарбонат

Требования к потреблению натрия (Na), воды и бикарбоната зависят от заболевания, ставшего причиной ХБП. Детям с дисплазией почек и CАCUT обычно необходима дотация Na, бикарбоната и воды. Это связано выраженностью тубулярных нарушений, приводящих к снижению реабсорбции Na, бикарбоната и воды. Для таких детей характерна полиурия и полидипсия, они склонны к эпизодам декомпенсации с развитием гиповолемии и ОПП, если не получают дотации Na, бикарбоната и не имеют свободного доступа к воде. Больше всего теряют электролиты дети с тубулопатиями, особенно с цистинозом; поддержание адекватного уровня Na и бикарбоната может быть трудным.

При ХБП 4 - 5 ст., как правило, необходимо ограничение соли. Истощение запасов Na приводит к хронической гиповолемии и способствует плохому росту; гипонатриемия не является признаком недостаточности Na [170]. Чрезмерное ограничение соли чревато риском стимуляции ренинальдостероновой системы, выработки катехоламинов и развития дислипидемии [171].

Дети раннего возраста, находящиеся на перитонеальном диализе (ПД), могут терять повышенное количество натрия с мочой и диализатом и нуждаются в дотации Na.

Дети с ХБП вследствие гломерулопатий, как правило, задерживают Na и воду, что способствует развитию АГ. Таким детям следует соблюдать диету без добавления соли, а также исключить употребление полуфабрикатов, фаст-фуда, снэков [325].

- Рекомендуется детям с ХБП на фоне первичных гломерулярных заболеваний или при олигурии ограничить потребление натрия менее 1500 мг/сут. (3750 мг соли) для снижения рисков развития отеков и артериальной гипертензии при отсутствии противопоказаний, например таких, как сольтеряющие тубулоинтерстициальные нефропатии, лица с гипотензией при отсутствии сердечной недостаточности, или лица, предрасположенные к гиповолемии [4].

(УУР C; УДД 5)

- Рекомендуется коррекция метаболического ацидоза (до уровня бикарбоната в сыворотке >= 22 мЭкв/л) с назначением натрия гидрокарбоната** у детей с ХБП [5, 138].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: следует учесть, что источником бикарбоната могут быть также диализные растворы на основе HCO₃ или натрия лактата раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат)**. При сохранении метаболического ацидоза у ребенка на диализной терапии следует индивидуально оценить его причину (адекватность дозы диализа, диета, высокие потери бикарбоната с мочой).

Почки играют важную роль в поддержании кислотно-щелочного баланса за счет экскреции ионов водорода, реабсорбции отфильтрованного бикарбоната и генерации новых ионов бикарбоната и других буферов. ХБП может влиять на все компоненты, участвующие в почечной регуляции кислотно-щелочного баланса, что приводит к метаболическому ацидозу. Симптомы метаболического ацидоза не являются специфическими. Стимуляция дыхательного центра в стволе мозга приводит к гипервентиляции для компенсации ацидоза путем элиминации CO₂. В результате у пациентов может наблюдаться различная по степени выраженности одышка. Кроме того, у больных могут отмечаться боли в груди, тахикардия, головная боль, спутанность сознания, слабость, боли в костях, снижение аппетита, тошнота и рвота [172]. Помимо потерь бикарбоната с мочой, может наблюдаться неспособность подкисления мочи. Заместительная терапия натрия гидрокарбонатом** проводится в начальной дозе 1 ммоль/кг/сут разделенные на два - четыре приема. Более точный расчет необходимого количества натрия гидрокарбоната** производится по формуле Мелленгаарда-Аструпа:

HCO3^- (ммоль) = BE x 0,3 x m (масса тела пациента в кг),

при этом 1 мл 8,4% раствора равен 1 ммоль.

Применение натрия гидрокарбоната** требует мониторинга кислотно-щелочного и общего состояния пациента [173].