4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Ренальная реабилитация (РР) - это скоординированные действия, направленные на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования детей с ХБП, снижающие инвалидизацию и смертность. РР включает пять основных компонентов: физические упражнения, диету и контроль водного баланса, медикаментозную терапию, обучение пациентов, психологическое консультирование [356].

Дети с ХБП чаще демонстрируют отсутствие физической активности, снижение физической работоспособности, а также более низкое качество жизни [357, 358, 359].

- Рекомендуется детям с ХБП повышение физической активности с целью улучшения функциональных возможностей и качества жизни [360].

(УУР B; УДД 2)

Комментарий 1. Дети с ХБП физически менее активны по сравнению со своими здоровыми сверстниками. Следует подчеркнуть, что отсутствие физической активности возникает уже на ранних стадиях заболевания и постепенно усугубляется по мере прогрессирования ХБП. Отмечается значительное снижение мышечной силы, физической работоспособности и кардиореспираторной выносливости у педиатрических пациентов с ХБП. Физическая активность должна быть адаптирована и индивидуализирована в соответствии с потребностями и возможностями детей, страдающих ХБП [376].

Комментарий 2. У детей с ХБП низкая физическая активность обусловлена не только детренированностью, но и истощением скелетных мышц, связанным с воздействием уремического ацидоза, белково-энергетической недостаточностью и терапией глюкокортикостероидами [377].

Повышение физической активности связано с улучшением способности и возможностей выполнять повседневные действия, а также с улучшением качества жизни, связанного со здоровьем, и увеличением продолжительности жизни у пациентов с ХБП. Поэтому всем пациентам с ХБП рекомендуется регулярно заниматься физическими упражнениями.

- Рекомендуется назначение лечебной физкультуры при заболеваниях почек и мочевыделительного тракта, включающей умеренно интенсивные аэробные упражнения, силовые тренировки и тренировки на равновесие детям с ХБП в стадии ремиссии основного заболевания для улучшения физической формы, повышения повседневной и школьной активности [360].

(УУР B; УДД 2)

Комментарий 1. Предлагается пациентам с додиализными стадиями ХБП заниматься физическими упражнениями с умеренной нагрузкой (аэробные упражнения умеренной интенсивности, силовые тренировки и тренировки на равновесие, комплексы лечебной физкультуры) по 30 минут в большинство дней недели или по 45 мин 3 раза в неделю [361, 362, 363].

Комментарий 2. Детям, получающим программный гемодиализ, предлагается заниматься физическими упражнениями с умеренной нагрузкой (упражнения на растяжку мышц и изометрические упражнения) по 40 мин не менее 3 раз в неделю, что может повысить физическую выносливость и значительно улучшить качество жизни. При этом стоит отметить, что детям, находящимся на гемодиализе, необходимы хорошо организованные программы, охватывающие все физические и психологические аспекты, с разумным распределением времени и повышенным вниманием со стороны медицинских работников [364]. Следует подчеркнуть необходимость семейного подхода и слаженного сотрудничества между ребенком, родителями и медицинскими работниками для обеспечения максимального положительного эффекта [359].

- Рекомендовано селективное проведение комплексного санаторно-курортного лечения детей с ХБП 1 - 3 ст., включающее климатотерапию, бальнеотерапию, терренкуры с целью предотвращения прогрессирования на ранних стадиях ХБП, снижения риска развития осложнений, улучшения качества жизни при различных стадиях ХБП [365].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий 1. Санаторно-курортное лечение детей с ХБП 1 - 3 стадии проводится в климатических с приморским и пустынным климатом, климато-бальнеологических и грязевых санаториях [365]. Санаторно-курортное лечение целесообразно проводить в теплое время года на протяжении 3 - 5 месяцев с мая по сентябрь включительно [366]. Выбор физического фактора, локализации, дозы и продолжительности процедур дает возможность целенаправленно влиять на состояние иммунной системы, почечной гемодинамики, функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей, что предотвращает прогрессирование ХБП.

Комментарий 2. Климатотерапия включает аэро-, гелио-, талассотерапию и направлена на улучшение нейрогуморальной регуляции организма и мочевыделительной системы, на нормализацию сопротивляемости организма и повышение его устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды [367].

Комментарий 3. Среди бальнеологических факторов в терапии больных ХБП 1 - 3 стадии в исходе хронического пиелонефрита используются углекислые, хлоридные натриевые, йодобромные и радоновые ванны, что способствует нормализации кровообращения, особенно венозного, в области малого таза, и уменьшает прогрессирование воспалительного процесса в мочевых путях. Бальнеотерапия назначается в стадии ремиссии не ранее, чем через три месяца после обострения. Также применяется питье минеральных вод малой и средней минерализации. Их терапевтический эффект связан с изменением pH мочи, что создает неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. В комплексе санаторно-курортных мероприятий необходимо присутствие лечебной физкультуры, терренкуров [366].

Комментарий 4. В основе реабилитации пациентов с ХБП на фоне хронического гломерулонефрита лежит климатотерапия. При ХБП в исходе нефротического синдрома наиболее подходящими являются климатические курорты пустынь, а также приморские курорты без резких колебаний суточной температуры. Сухой и жаркий воздух этих курортов способствует усилению потоотделения и выделению промежуточных продуктов азотистого обмена, нормализации водного баланса [365]. Возможен прием сидячих или общих хлоридных натриевых ванн (концентрацией 20 г/л); жемчужных, морских с температурой воды 37 - 38 °С, через день, всего 8 - 10 ванн [374]. Санаторно-курортное лечение противопоказано при высокой протеинурии (свыше 4 г/сут.), выраженной гипопротеинемии (ниже 60 г/л), сочетающихся с множественными отеками. Летняя жара противопоказана больным с ХБП в исходе гематурического варианта гломерулонефрита. Им подходят курорты степной зоны средней полосы России [365].

Комментарий 5. Начиная с 3-й стадии ХБП целью санаторно-курортного лечения становится снижение риска развития осложнений, улучшение качества жизни и ее продолжительности. Таким пациентам необходим строго индивидуальный подход и подбор оптимальных условий санаторно-курортного лечения. У пациентов с ХБП продвинутых стадий возможно проведение термотерапии. Термотерапия - лечение дозированными аэрогипертермическими ваннами в условиях климатрона, где моделируются основные параметры сухого и жаркого пустынного климата.

Комментарий 6. Пациентов с диализной стадией ХБП или после трансплантации почки, направляют на курорты, оборудованные диализными центрами.