3.1.4. Минерально-костные нарушения при ХБП

Целью терапии МКН-ХБП является как профилактика, так и лечение вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ), приводящего к нарушениям структуры кости и тяжелым последствиям со стороны сердечно-сосудистой системы. При этом следует помнить о возможности развития адинамической болезни кости, возникающей в результате некорректного и/или чрезмерного лечения гиперпаратиреоза. Адекватная терапия включает коррекцию высокого уровня фосфора при поддержании нормального уровня кальция в сыворотке крови, восполнение потребности витамина D и коррекция аномального уровня ПТГ.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 3 - 5Д стадии (реже у пациентов с ХБП 2 стадии) с гиперфосфатемией проводить лечение, обеспечивающее достижение целевого/нормального уровня P, в соответствии с референсными пределами для конкретной лаборатории с целью снижения рисков неблагоприятных клинических последствий [191].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Рекомендация основана на результатах крупных метаанализов во взрослой популяции, которые указывают на повышение смертности от сердечно-сосудистых событий при превышении концентраций P сыворотки крови выше верхней границы референсных значений (> 1,48 ммоль/л) [192]. Следует помнить о том, что нормальный уровень фосфата в сыворотке крови варьирует в разные периоды детства (см. приложение А3.18): самый высокий у младенцев до трех месяцев, затем постепенно снижается с ростом ребенка [193]. Для достижения целевого уровня фосфата в сыворотке крови существуют два основных пути: диетическое ограничение фосфора и использование фосфат-связывающих веществ - Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеров). Для определения наиболее эффективной тактики снижения уровня фосфора следует учитывать следующее: функциональные возможности почек, способность экскреции P; количество P, поступающее с питанием и лекарствами; наличие БЭН; необходимость парентерального питания; выраженность метаболического ацидоза; эффективность процедур заместительной почечной терапии и возможности интенсификации диализной терапии; концентрацию (избыток или недостаток) витамина D; правильность приема препаратов для снижения уровня Р (Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии); тяжесть клинических проявлений ВГПТ и чувствительность костной ткани к интактному ПТГ.

- Рекомендуется пациентам с ХБП уменьшить пищевой фосфор до возрастной нормы (DRI), когда концентрация ПТГ в сыворотке крови превышает целевой диапазон для стадии ХБП, а уровень фосфата в сыворотке крови находится в пределах нормы [4].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: потребность в пищевом фосфоре - в приложениях А3.8, А3.9, референсный предел концентрации фосфора в сыворотке крови - в приложении А3.18, целевой диапазон ПТГ, фосфора и кальция для стадий ХБП представлен в приложении А3.19.

У детей с повышением и ПТГ, и уровня фосфата в сыворотке крови пищевой фосфор должен быть дополнительно ограничен до 80% DRI [194] при сохранении адекватного потребления белка (см. приложение А3.12, А3.13). На фоне гипофосфатной диеты необходим контроль уровня фосфора в сыворотке крови не реже, чем 1 раз в 3 месяца при ХБП 3 - 4 стадии и ежемесячно при ХБП 5 ст.

Ограничение фосфора в пище может привести к снижению фосфора без применения препаратов для лечения гиперфосфатемии (Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии). Помимо пищевого органического фосфора (белки растительного и животного происхождения - Таблица в приложении А3.7) не следует забывать об ограничении потребления неорганического фосфора, содержащегося в пищевых добавках (антиоксиданты: E338 - E343, E442, E450 - E452, эмульгаторы: E544 - E545). Процент их абсорбции в кишечнике составляет 80 - 100%. Об эффективности такого подхода свидетельствуют данные нескольких РКИ [195, 196, 197]. Органический фосфор на растительной основе имеет низкую биодоступность 20 - 40%, P животного происхождения имеет уровень биодоступности 40 - 70%.

Продукты питания с низким содержанием фосфора позволяют частично компенсировать потребность и создают положительный баланс фосфора в организме без значительного риска развития БЭН. При коррекции потребления пищевого фосфора при ХБП 3 - 4 стадии учитывается степень снижения экскреции фосфора (P) почками в зависимости от СКФ: на 30 мг Р/сут на каждые 10 мл/мин/1,73 м² при СКФ 70 - 40 мл/мин/1,73 м²; на 100 мг Р/сут на каждые 10 мл/мин/1,73 м² при СКФ < 40 мл/мин/1,73 м².

Следует избегать снижения уровня фосфатов в сыворотке крови ниже рекомендуемого уровня, так как гипофосфатемия может иметь негативные последствия для процесса минерализации кости и линейного роста пациента, приводит к значительным нарушениям КОС и основного обмена [194, 195, 196, 197].

- Рекомендуется пациентам с ХБП 3 - 5 ст. умеренное ограничение потребления фосфора с пищей для контроля уровня фосфора в сыворотке крови [4, 110].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Эффективность данного подхода подтверждена мета-анализом рандомизированного клинического исследования (взрослые пациенты). Достоверный положительный эффект достигается при выполнении рекомендаций в течении минимум 4-х месяцев. Врач-нефролог самостоятельно или совместно с врачом-диетологом предоставляют пациенту и его родителям необходимые знания и навыки для обеспечения правильного питания, профилактики и лечения гиперфосфатемии [198, 199, 200, 201, 202].

- Рекомендуется пациентам с додиализной и диализной стадией ХБП назначение препаратов, обладающих фосфат-связывающим эффектом - Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеров), когда диетические меры недостаточно эффективны для контроля сывороточного уровня фосфора и/или ПТГ [195, 203, 204].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Учитывая, что функция Препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-связывающих препаратов/биндеров) заключается в предотвращении всасывания фосфора с пищей, все препараты для лечения гиперфосфатемии следует принимать за 10 - 15 минут до или во время еды (см. приложение А3.21). Поскольку их способность связывать фосфаты ограничена, есть необходимость соблюдать также диетические предписания по ограничению пищевого фосфора.

Самыми доступными в этой группе препаратов являются препараты кальция. Применяется карбонат кальция и ацетат кальция (в РФ зарегистрированы как биологически активные добавки) [129].

При назначении препаратов кальция следует учитывать, что общее потребление элементарного кальция (включая пищевой кальций) не должно превышать 200% DRI (суточной потребности), не более 2500 мг/сут. для подростков и молодых взрослых [194].

Препараты кальция (Кальций-содержащие фосфат-биндеры) не должны использоваться в качестве монотерапии у пациентов с гиперкальциемией. Для этой группы пациентов предпочтительны Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии ("не кальций-содержащие" биндеры), например севеламер** (начальная доза 121 50 мг/кг/сут. до 163 46 мг/кг/сут.) (назначение в педиатрической практике разрешено в форме порошка для приготовления суспензии для приема внутрь с возраста 6 лет, или если площадь поверхности тела более 0,75 м²) [205, 342].

Препараты алюминия (алюминий-содержащие фосфат-биндеры) не следует использовать при ХБП из-за их токсичности, связанной с алюминием, а также потому, что цитрат кальция увеличивает абсорбцию алюминия. Препараты магния (фосфат-биндеры на основе магния также имеют ограниченное применение из-за риска гипермагниемии, гиперкалиемии и диареи [204]. Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры, содержащие лантана карбонат и препараты железа) до настоящего времени широко не использовались в педиатрической практике. В настоящее время продолжаются многоцентровые исследования этих препаратов.

- Рекомендуется пациентам с ХБП терапия с назначения нативного витамина D и его аналогов (#эргокальциферол или #колекальциферол**) при ХБП 2 - 5D ст., когда уровни 25(OH)D в сыворотке крови ниже 30 нг/мл (дозировки см. в приложении А3.22) [4, 128, 204, 351].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Дефицит витамина D выявляется у большинства детей с ХБП и способствует дальнейшему прогрессированию ХБП. Определение статуса витамина D (см. приложение А3.22) и терапия нативным витамином D и его аналогами и/или активными формами витамина D (см. приложение А3.23) в случае его дефицита играют важную роль в успехе терапии МКН-ХБП.

Терапия витамином D и его аналогами разделена на 2 этапа: 1-й - интенсивное восстановление концентрации витамина D (продолжительность до 3 месяцев под контролем 25(OH)D); 2-й - поддерживающая фаза. Лечение витамином D и его аналогами следует прекратить или уменьшить дозу, когда концентрация 25(OH)D превышает 48 - 50 нг/мл) и/или в случае гиперкальциемии.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 3 - 5D ст. и признаками ВГПТ корректировать недостаточность или дефицит 25(OH)D в крови назначением #колекальциферола** до назначения активных форм витамина D и его аналогов (альфакальцидол**, #кальцитриол**) (применяется у детей с 10 лет в основном при почечно-печеночной недостаточности в начальной дозе 1 мкг x 3 раза в неделю, затем доза повышается на 0,5 мкг, если уровень фосфора в крови и кальция в крови менее 6,5 и 10 мкг/дл соответственно, далее - ежедневно 0.45 0.15 мкг или 15,1 нг 3.5 нг/кг), парикальцитол** (капсулы для детей с 10 лет для профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза, развивающегося при ХБП 3 и 4 стадии. Хроническая болезнь почек 5 стадии) с целью снижения интактного ПТГ [129, 223, 352, 353].

(УУР A; УДД 2)

Комментарий: Физиологической основой для использования #колекальциферола** на первом этапе коррекции ВПТГ (или в сочетании с активными формами витамина D и его аналогов) является его 1-альфа-гидроксилазная активность в экстраренальных клетках, что дает возможность периферического превращения 25(OH)D в кальцитриол. Применение #колекальциферола** снижает уровень иПТГ при незначительном изменении уровня кальция и фосфора в сыворотке крови.

Следует проводить энтеральную дотацию витамина D у детей с ХБП в зависимости от степени дефицита сывороточного 25(OH)D: при тяжелом дефиците витамина D (менее 5 нг/мл) - доза витамина D 8000 МЕ/сут 4 недели, затем 4000 МЕ/сут в течение 2 месяцев. При дефиците витамина D 5 - 15 пг/мл - доза витамина D 4000 МЕ/сут 3 месяца. При уровне сывороточного 25(OH)D (16 - 30 нг/мл) - доза витамина D 2000 МЕ ежедневно не менее 3 месяцев. После определения концентрации витамина D (в динамике) - определение тактики дальнейшей коррекции дефицита витамина D (приложение А3.22) [4].

Для коррекции ВГПТ при недостаточности (20 - 29 нг/мл) и дефиците (< 20 нг/мл) витамина D необходимо достижение концентрации 30 - 50 нг/мл [209]. Лечение колекальциферолом** следует прекратить, если концентрация 25(OH)D в сыворотке превышает > 50 нг/мл и/или, когда уровень общего кальция в сыворотке превышает 10,5 мг/дл (2,62 ммоль/л).

Коэффициенты перевода единиц измерения из метрической системы в международную систему единиц (СИ) - в приложении А 3.14.

- Рекомендуется пациентам с ХБП 3 - 5D стадии с уровнем иПТГ выше целевых значений и нормальной концентрацией 25(ОН)D и при отсутствии противопоказаний с целью коррекции ВГПТ назначить стартовую терапию активными метаболитами витамина D и его аналогами (альфакальцидолом** (режим дозирования в соответствии с инструкцией), #кальцитриолом** (детям с массой тела < 10 кг - 0,05 мкг через день, с массой тела 10 - 20 кг - 0,1 - 0.15 мкг ежедневно, с массой тела > 20 кг - 0,25 мкг ежедневно [129].

(УУР C; УДД 5)

или

- #парикальцитолом** (off label до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения и до 10 лет в лекарственной форме капсулы). Капсулы - назначаются детям с 10 лет с ХБП 3 - 4 ст: - стартовая доза 1 мкг/сут. 3 раза в неделю, но не чаще, чем 1 раз в 2 дня). Доза подбирается индивидуально с учетом уровня иПТГ (целевой уровень иПТГ для детей с ХБП 3 ст. 35 - 69 пг/мл, с ХБП 4 ст. 70 - 110 пг/мл), сывороточных концентраций кальция и фосфора [210]. Внутривенно #парикальцитол** вводится только пациентам с ХБП 5D ст. после проведения сеанса ГД по жизненным показаниям (off label) в стартовой дозе 0,04 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови < 500 нг/л или 0,08 мкг/кг, если исходный уровень паратиреоидного гормона в крови > 500 нг/л. Дозу увеличивают на 0,04 мкг/кг каждые 2 недели до тех пор, пока уровень - ПТГ не снизился на 30% по сравнению с исходным или до достижения уровня кальция более 11 мг/дл (> 2,74 ммоль/л) или кальций-фосфорное произведение (Ca x P) более 75 мг²/дл² (> 6,04 ммоль²/л²) [206].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Лечение указанными препаратами при ХБП 3 - 5D стадии, связано со снижением фатальных кардиоваскулярных событий [211, 212, 213, 214, 215]. Лечение любым из указанных препаратов сопряжено с более известными рисками развития гиперкальциемии, что следует учитывать при выборе этих препаратов (не назначать при гиперкальциемии) и при мониторировании эффекта терапии. В целом, #парикальцитол** и #кальцитриол** не имеют существенных различий по влиянию на концентрации Ca, P, активность ЩФ, нежелательных явлений (исследования проводились у взрослых пациентов на диализе [216, 217, 218].

Активные формы витамина D и его аналоги (#кальцитриол** (детям с массой тела < 10 кг - 0,05 мкг через день, с массой тела 10 - 20 кг - 0,1 - 0,15 мкг ежедневно, с массой тела > 20 кг - 0,25 мкг ежедневно [129], альфакальцидол**), следует вводить, когда уровень ПТГ превышает целевое значение, а уровень 25(OH)D в сыворотке превышает 30 нг/мл, при отсутствии гиперкальциемии и гиперфосфатемии [206]. Активные формы витамина D и его аналогов доказали свою эффективность в контроле уровня ПТГ. Нет объективных доказательств, подтверждающих выбор одного из других. Есть указания, что более селективные препараты витамина D и его аналогов (альфакальцидол**) а также #парикальцитол** (противопоказан по Инструкции детям до 10 лет в лекарственной форме капсулы и до 18 лет в виде раствора для внутривенного введения) обычно предпочтительны для пациентов с гиперкальциемией на фоне приема #кальцитриола**. Следует использовать самую низкую дозу для достижения целевых концентраций иПТГ и поддержания нормокальциемии. После начала терапии уровни кальция и фосфора в сыворотке следует измерять не реже одного раза в месяц (первые 3 месяца), далее - не реже одного раза в три месяца. Достижение целевого значения и ПТГ в сыворотке крови детей с МКН-ХБП является один из основных направлений в консервативной терапии ХБП.

Терапевтический алгоритм, описанный выше (ограничение пищевого фосфора, Препараты для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии (фосфат-биндеры), препараты кальция а также витамина D и его аналогов, #парикальцитола**) не всегда эффективен для снижения концентрации иПТГ. У отдельных пациентов со стойким гиперпаратиреозом, следует рассмотреть возможность применения прочих препаратов, снижающих уровень иПТГ. #Цинакальцет** (off label в детском возрасте; небольшое количество исследований показывают эффективность препарата у детей; в различных исследованиях применялись следующие дозы #цинакальцета**: инициация - 0,18 - 0,5 мг/кг/сут., максимальные 0,25 - 4,2 мк/кг/сут.). #Цинакальцет** увеличивает чувствительность кальций-рецепторов паращитовидной железы, что приводит к подавлению секреции ПТГ. У детей опыт применения препарата еще невелик, но имеющиеся уже данные свидетельствуют о его эффективности в снижении уровня ПТГ. Однако, риск развития гипокальциемии на фоне терапии #цинакальцетом** требует продолжение исследования безопасности препарата [219, 354].

- Рекомендуется у пациентов с ХБП избегать уровня иПТГ ниже целевого диапазона с целью профилактики развития адинамической болезни кости [220, 221].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Низкие уровни иПТГ (ниже "целевого уровня") в сыворотке крови могут привести к развитию адинамической болезни кости, которая развивается из-за угнетения остеокластов и остеобластов, снижения скорости образования остеоида. Адинамическая болезнь может привести к диффузному снижению минерализации, кальцификации сосудов, выраженной задержке роста, патологическим переломам. При адинамической болезни кости уровень иПТГ ниже целевого, нормальная активность ЩФ, Ca и P нормальные или повышены. Основными лечебными мероприятиями являются снижение дозы или отмена витамина D и его аналогов до нормализации уровня иПТГ. Возможно применение #кальцитриола** по 35 нг/кг 2 р./нед. [222]. Начальная доза #кальцитриола** во время прерывистой терапии #кальцитриолом** составляла 1,0 мкг 3 раза в неделю, дозу увеличивали на 0,5 мкг, если уровни фосфора и кальция в сыворотке были ниже 6,5 мг/дл (2,09 ммоль/л) и 10 мг/дл (2,5 ммоль/л) соответственно [223].

- Рекомендуется пациентам с ХБП 5D консервативные методы лечения сочетать с повышением элиминации фосфора за счет увеличения длительности и/или частоты процедур заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализа) с целью достижения целевого уровня P и минимизации количества препаратов для лечения гиперфосфатемии [191].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП 5Д ст. диализ имеет главное значение в контроле концентрации фосфора в сыворотке крови (Исследование уровня неорганического фосфора в крови). После стандартного 4-часового ГД количество выведенного из организма фосфора почти соответствует его суточному потреблению с пищей. Выведение фосфора посредством методов заместительной почечной терапии существенно для нормализации концентрации фосфора в крови и для контроля перегрузки организма фосфатами. Увеличение интенсивности диализа (в большей степени за счет его продолжительности) является основным шагом в коррекции гиперфосфатемии у пациентов, зависимых от заместительной почечной терапии [224, 225, 226].

- Не рекомендуется рутинное назначение препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии у пациентов с МКН-ХБП так как в большинстве случаев достаточно адекватной компенсации немедикаментозными методами [227].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Нецелесообразно широкое применение различных групп препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии у пациентов ХБП 3 - 5 стадии. Первым этапом следует использовать все возможности немедикаментозной коррекции (адекватная диета, дозированные физические нагрузки, непрерывный контроль за прогрессированием ХБП). Ограничение применения препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, содержащих кальций, продиктовано представлениями о неблагоприятных последствиях перегрузки кальцием в отношении метаболизма костной ткани и сердечно-сосудистой системы, высокого риска кальцифилаксии [192]. Вопрос безопасности препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии при МКН-ХБП остается не вполне определенным, что не позволяет рекомендовать широкое применение препаратов, корригирующих уровень фосфора в рутинной практике. В случае высокого риска прогрессирования кальцификации и возникновения сердечно-сосудистых событий применение препаратов для лечения гиперкалиемии и гиперфосфатемии, не содержащих в своем составе кальций, более оправдано [228, 229].

- Рекомендуется пациентам с МКН-ХБП медикаментозное лечение гиперфосфатемии препаратами, не содержащими кальций, при стойкой гиперфосфатемии при невозможности или неадекватности диетической коррекции фосфора и при нормальном или повышенном уровне кальция в сыворотке крови [227].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: При применении препаратов-биндеров для лечения гиперфосфатемии кишечная абсорбция P снижается не более чем на 200 - 300 мг/сутки, что не обеспечивает нейтральный баланс фосфора без ограничения его в диете и элиминации при проведении заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 ст.

- Рекомендуется у пациентов с додиализной стадией ХБП считать целевыми значения циркулирующего интактного паратиреоидного гормона в пределах до 50%-го превышения верхней границы нормы (норма 10 - 65 пг/мл) с целью оценки рисков развития и прогрессирования осложнений МКН-ХБП и своевременной терапевтической коррекции [233, 234, 235, 236].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: В ряде когортных исследований продемонстрировано, что повышение иПТГ выше нормы у пациентов с ХБП 3 - 5 ст., связано с рисками неблагоприятных событий. При постоянном приросте иПТГ > 2-х норм целесообразно начинать корригирующую метаболическую терапию.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. проводить лечение ВГПТ при стойком более чем 4-кратном повышении концентрации иПТГ (> 260 - 300 пг/мл) с целью достижения целевых концентраций иПТГ для этой категории пациентов (в интервале 2 - 4-х кратного превышения верхней границы нормы (130 - 260 пг/мл)) для предупреждения клинических осложнений ВГПТ и снижения риска фатальных событий [227, 230, 231].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: В цитируемом исследовании продемонстрирована тенденция к увеличению рисков фатальных событий при увеличении концентрации иПТГ в диапазоне 250 - 600 пг/мл. Во всех анализируемых исследованиях максимальные риски смерти отмечены при иПТГ > 600 пг/мл. Таким образом, очевидно, что лечение ВГПТ следует начинать при стойком повышении иПТГ > 250 - 300 пг/мл, стараясь предупредить его повышение до уровня > 600 пг/мл.

Существенная доля случаев запоздалого назначения терапии при ориентировке на более широкий диапазон нормы (о+т 2 до 9 норм по рекомендациям KDIGO) связана с более выраженными осложнениями ВГПТ и повышением смертности, а также снижением ответа на терапию из-за необратимых изменений околощитовидных желез [237, 238].

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. с гиперкальциемией проводить лечение, направленное на достижение нормального уровня общего и ионизированного Ca в крови, для снижения рисков неблагоприятных событий. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию есть дополнительная возможность коррекции гиперкальциемии с применением диализных растворов с низким содержанием кальция [35].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Необходимость коррекции гиперкальциемии обусловлена существенным повышением рисков фатальных событий.

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 3-5D ст. с гипокальциемией проводить ее коррекцию только при наличии клинических симптомов, связанных со снижением уровня общего кальция в крови для снижения риска неблагоприятных клинических последствий. Не рекомендуется проводить терапию бессимптомной гипокальциемии [35].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Легкая гипокальциемия при ХБП 3-5D стадии чаще бессимптомная, не связана с повышенными рисками фатальных исходов и ассоциирована со снижением общей смертности [239]. Следует провести лечение, направленное на коррекцию выраженной и симптоматической гипокальциемии для предотвращения неблагоприятных последствий (прогрессирования ВГПТ и остеодистрофии, нарушения внутрисердечной проводимости/увеличение интервала QTc).

- Рекомендуется у пациентов с ХБП 5D ст. с персистирующим уровнем иПТГ > 600 пг/мл на фоне комплексной медикаментозной терапии в сочетании с гиперкальцемией, кальцифилаксией, гиперфосфатемией, развитием фиброзного остеита, внескелетной кальцификацией выполнение паратиреоидэктомии с целью снижения риска фатальных событий и улучшения выживаемости [232].

(УУР C; УДД 4)

Комментарий: Следует отметить, что данная клиническая ситуация крайне редкая в педиатрической практике. В наблюдательных исследованиях (около 25000 пациентов ХБП с ВГПТ, взрослая когорта) показано существенное снижение смертности после паратиреоидэктомии (на 30%) в сравнении с медикаментозной терапией, включая прочие препараты, регулирующие фосфорно-кальциевый обмен [240, 241].

- Рекомендуется пациентам с ХБП после трансплантации почки рассмотреть возможность лечения витамином D и его аналогами (например, #кальцитриолом** (детям с массой тела < 10 кг - 0,05 мкг через день, с массой тела 10 - 20 кг - 0,1 - 0,15 мкг ежедневно, с массой тела > 20 кг - 0,25 мкг ежедневно [129] или #альфакальцидолом** 0,25 мкг/сут. перорально [242]).

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП продолжение коррекции МКН-ХБП под контролем основных биохимических параметров (Исследование уровня общего кальция в крови, Исследование уровня неорганического фосфора в крови, Определение активности щелочной фосфатазы в крови, Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, Исследование уровня 25-ОН витамина Д в крови) после проведенной трансплантации почки необходимо как минимум в течение 12 месяцев. Недостаточно данных для назначения лечения спустя 12 месяцев после трансплантации почки. Безопасность #деносумаба**, бифосфонатов остается областью исследований [243, 244].

- Не рекомендуется рутинное проведение радикальной ортопедической коррекции пациентов со сформированными деформациями костей у детей с ХБП до нормализации биохимических параметров, характеризующих минерализацию костной ткани [220, 221].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: не следует проводить радикальную ортопедическую коррекцию в раннем периоде после проведения трансплантации почки у детей с длительным этапом МКН (переломы, ложные суставы, последствия эпифизиолизов, значительная деформация длинных трубчатых костей ног) при диализзависимой ХБП.

Длительно сохраняющиеся нарушения костной плотности у ребенка с функционирующим трансплантатом и некомпенсированными биохимическими показателями МКН-ХБП приводят к неблагоприятному результату оперативного лечения.

- Рекомендуется посильная физическая активность пациентам с ХБП в связи с ее положительным эффектом на костную ткань [6, 110, 245].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Применяются: лечебная физкультура, ношение ортезов, оздоровительный массаж, плавание) и метаболическая коррекция по показаниям.

Данные мероприятия проводятся, в том числе, в течение 2 - 3 лет после трансплантации почки.

Это обеспечивает нормализацию минеральной плотности кости и благоприятный отдаленный результат оперативной ортопедической коррекции. Необходимо проведение дополнительного многоцентрового исследования минеральной плотности костной ткани у детей после трансплантации почки в раннем и отдаленном периоде.

Базовые Рекомендации KDIGO/2017 для врачей-нефрологов и специалистов других профилей, осуществляющих наблюдение и лечение пациентов с МКН-ХБП, представляют практический инструмент для объективности принятия клинических решений и оказания высококачественной помощи. Большинство рекомендаций руководства находятся на уровне "мы предлагаем" и подтверждаются "низким" уровнем доказательности. Это прежде всего подчеркивает наличие потенциальных важных проблем и возможности поиска путей для их решения.