3.1.3.2 Лечение сердечной недостаточности у детей с ХБП

В подавляющем большинстве случаев сердечная недостаточность у детей с ХБП является следствием гипергидратации и неконтролируемой АГ. При этом и избыток внеклеточной жидкости, и снижение сократимости миокарда поначалу компенсированы и практически бессимптомны. Однако при нарастании гипергидратации и/или АГ наступает декомпенсация с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отека легких. Следовательно, основной мерой профилактики и лечения сердечной недостаточности у детей с ХБП является поддержание нормогидратации и нормотензии. Контролируемых исследований по терапии СН у детей с ХБП не проводилось, доказательная база отсутствует. Рекомендации по терапии СН у детей с ХБП основаны на экстраполяции результатов исследований, проведенных у взрослых больных с ХБП и КВБ, и на мнении экспертов и, в основном, проводятся по общим принципам терапии сердечной недостаточности у детей [47, 71, 135].

- Рекомендуется назначать низконатриевую диету детям с ХБП и сердечной недостаточностью с целью предупреждения/уменьшения гиперволемии [135].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Меры по ограничению потребления натрия с пищей изложены выше.

- Рекомендуется у диализных пациентов с сердечной недостаточностью проводить мероприятия по скорейшему купированию гипергидратации с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений [135].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий:

- Детям на ПД круглосуточно проводить обмены диализного раствора с повышенной концентрацией глюкозы и укороченной экспозицией (1 - 2 часа) Интенсивный ПД проводят до достижения нормогидратации и разрешения симптомов отека легких. После стабилизации состояния ребенок может быть переведен на прежний режим ПД с ежедневным контролем массы тела и объема ультрафильтрации.

- Детям на ГД обеспечить постепенное достижение "сухой массы тела". Следует отдать предпочтение продолженным методам (продолженному вено-венозному ГД или ГДФ), поскольку они оказывают менее выраженные гемодинамические эффекты, чем интермиттирующий ГД, и обеспечивают постепенную, длительную ультрафильтрацию. При отсутствии возможности проведения продолженных процедур, предпочтительнее ежедневные процедуры ГД с ограниченной ультрафильтрацией. У пациентов с сердечной недостаточностью и гипергидратацией следует избегать одномоментно высоких объемов ультрафильтрации (более 3% от массы тела), поскольку резкое снижение ОЦК может вызвать коллапс, падение коронарного кровотока и острую ишемию миокарда

Для определения "сухой массы тела" и целевого объема ультрафильтрации диализным пациентам с сердечной недостаточностью целесообразно проведение биоимпедансометрии (см. выше).

Антигипертензивная терапия пациентам с ХБП и сердечной недостаточностью проводится по вышеизложенным принципам.

Эффективный контроль АГ крайне важен для детей с сердечной недостаточностью. Препаратами выбора являются иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II (подробнее - см. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков). Ингибиторы АПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при ХБП 4 ст. (СКФ < 30 мл/мин), но могут применяться на диализной стадии ХБП. Выбор иАПФ/БРА в качестве первой линии антигипертензивной терапии при ХБП и сердечной недостаточности обусловлен как их нефропротективными, так и кардиопротективными свойствами (иАПФ/БРА замедляют процессы ремоделирования сосудистой стенки и гипертрофии миокарда при ХБП) [335, 350].

- Рекомендуется применять диуретики пациентам с ХБП 1 - 4 стадии при сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии и с целью купирования гипергидратации [138].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: назначение диуретиков варьирует в зависимости от стадии ХБП. Антагонист альдостерона (спиронолактон**) может применяться у детей на 1 - 3 ст ХБП с тщательным контролем уровня калия в крови (по инструкции - противопоказан детям младше 3 лет). При ХБП 4 - 5 ст его применение не показано из-за высокого риска гиперкалиемии. Противопоказано сочетание спиронолактона** с иАПФ/Антагонистами рецепторов ангиотензина II.

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид**) при сердечной недостаточности целесообразно назначать детям с ХБП 1 - 3 ст, НК IIA, умеренной гипергидратацией (разрешен по инструкции детям с 3 лет). Тиазидные диуретики могут применяться в сочетании с иАПФ/Антагонисты рецепторов ангиотензина II. При снижении СКФ < 30 мл/мин тиазидные диуретики неэффективны.

"Петлевые диуретики" (фуросемид**) (как правило, парентерально) показаны детям с НК IIБ - III, задержкой жидкости, отеками на любой стадии ХБП. С целью скорейшего купирования гипергидратации, фуросемид** может применяться на диализной стадии ХБП у больных с остаточной функцией почек, в дополнение к проведению интенсивного ПД или ГД. Длительный прием фуросемида** может спровоцировать гипокалиемию, которая особенно нежелательна на фоне применения дигоксина**.

При применении "петлевых" и тиазидных диуретиков у пациента с сердечной недостаточностью и ХБП следует регулярно (не менее 2-х раз в неделю до стабилизации состояния) контролировать уровень калия и натрия в сыворотке крови. При развитии гипонатриемии, гипокалиемии показана коррекция дозы диуретика и назначение дотации калия перорально или внутривенно.

- Рекомендуется использовать у пациентов с ХБП и с HK IIБ-III ст. препараты, обладающие инотропным действием, при значительном снижении сократительной способности миокарда (фракция выброса ЛЖ по данным Эхо-КГ < 40%) в соответствии с клиническими рекомендациями по хронической сердечной недостаточности у детей [190].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий:

Лечение - см клинические рекомендации "Хроническая сердечная недостаточность у детей".

Адренергические и дофаминергические средства (Негликозидные инотропные препараты быстрого действия: (например, добутамин** и др.) используют при острой декомпенсации кровообращения с резким снижением сердечного выброса, падением АД. Назначаются врачом-анестезиологом-реаниматологом, вводятся путем длительной медленной инфузии в условиях палаты интенсивной терапии, под постоянным мониторным контролем АД и ЭКГ.

Добутамин** стимулирует бета₁-адренорецепторы миокарда и вызывает положительный инотропный эффект. Умеренно увеличивает ЧСС, ударный и минутный объем сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Системное АД существенно не понижается. Увеличивает коронарный кровоток, способствует улучшению снабжения миокарда кислородом, уменьшает давление наполнения желудочков сердца. Эффект развивается через 1 - 2 мин и достигает максимума через 10 мин.

При острой НК добутамин** назначается в дозе 5 - 10 мкг/кг/мин. Добутамин** метаболизируется в печени, уменьшения дозы у детей со снижением функции почек не требуется. Детям назначается с осторожностью, при непрерывном мониторировании витальных функций в условиях ОРИТ.