3.1.3.1.1 Особенности лечения ХБП на фоне АГ

Гипергидратация и объемная перегрузка сосудистого русла вносит существенный вклад в патогенез АГ у детей с ХБП, особенно на 4 - 5 ст. Причиной гипергидратации при ХБП является избыточное по сравнению с физиологическим потребление натрия в условиях его сниженного выведения и последующая задержка воды. Первыми мерами по коррекции АГ у детей с ХБП должны быть контроль потребления натрия и воды и достижение "сухой массы тела" у диализных пациентов. Меры по ограничению потребления натрия особенно важны для пациентов с отеками (при нефротическом синдроме, гломерулонефритах) и для диализных пациентов с олигоанурией, у которых баланс жидкости полностью зависит от объема ультрафильтрации при процедурах ГД или ПД.

- Рекомендуется всем детям с ХБП и отеками и/или олигоанурией соблюдать диету с содержанием натрия, не превышающим физиологическую потребность (в зависимости от возраста 200 - 1300 мг/сут. с целью уменьшения/предотвращения прогрессирования гипергидратации [183].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: У детей с ХБП без нарушения натрийуреза потребление натрия не должно превышать максимальное для данного возраста (см. приложение А3.10, А3.11) [294].

- Не рекомендуется ограничивать потребление натрия детям с ХБП и сольтеряющими состояниями (синдром Барттера, синдром Гиттельмана, псевдогипоальдостеронизм I типа и т.д.) с целью предотвращения усугубления минеральных нарушений [49, 138, 170, 184, 185].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Массовая доля натрия в поваренной соли - 40%, т.е. ежедневное потребление натрия составляет 3000-4000 мг/сут., помимо содержащегося в продуктах питания. Поскольку основное количество натрия поступает в пищу при ее приготовлении (солении, использовании вкусовых добавок, консервантов и т.п.), уменьшить содержание натрия в рационе можно следующими мерами:

- Полностью исключить соленья, консервы, копчености, колбасные изделия, полуфабрикаты, продукты фаст-фуда, снэки (чипсы, сухарики и т.п.). Ограничить потребление хлеба, особенно ржаного.

- Пищу готовят без соли. Продукты животного происхождения (мясо, рыба, молоко, яйца) содержат достаточно натрия для удовлетворения потребности. Возможно досаливание еды в тарелке, при этом количество поваренной соли не должно превышать 1 - 2 г/сут.

При соблюдении диеты с низким содержанием соли уменьшается жажда, пациент легче переносит ограничения питьевого режима. Постепенное снижение содержания натрия в организме приводит к сокращению объема внеклеточной жидкости, снижению ОЦК, что облегчает контроль АГ [186].

Детям с сольтеряющими состояниями ограничение натрия в диете противопоказано, поскольку может спровоцировать гипонатриемию, дегидратацию, а при длительном применении - задержку роста [170].

- Рекомендуется контролировать объем выпитой и выделенной жидкости пациентам с ХБП с целью оценки наличия/объема задержки жидкости, а также для коррекции нутритивной поддержки [4, 187]. При сложностях с учетом диуреза (у маленьких детей, не контролирующих мочеиспускания, у пациентов со стомами, у больных с анурией) для контроля водного баланса рекомендуется ежедневное взвешивание.

(УУР B; УДД 2)

Комментарий: Обычно у детей с 5 ст. ХБП диурез контролируется ежедневно. Однако оценить баланс жидкости только по учету выпитой жидкости, диуреза и объема ультрафильтрации не всегда возможно, поскольку значительный объем жидкости употребляется с пищей (фрукты, овощи, каши, супы и т.п.), часть воды выделяется перспирацией и т.д. Ежедневное взвешивание ребенка с ХБП позволяет заподозрить гипергидратацию (при избыточной ежедневной прибавке массы тела). Детям на ПД целесообразно контролировать массу тела ежедневно, на ГД - перед каждой процедурой диализа, с целью соответствующей адаптации режима диализа, позволяющей обеспечить адекватную ультрафильтацию.

- Рекомендуется проводить биоимпедансную спектроскопию/определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра пациентам старше 2-х лет с ХБП 5 ст. ежемесячно, с целью оценки динамики массы тела и объема экстрацеллюлярной жидкости [188, 337].

(УУР B; УДД 3)

Комментарий: Регулярное проведение биоимпедансометрии позволяет дифференцировать физиологическую прибавку мышечной и жировой массы от прибавки массы тела, связанной с увеличением объема экстрацеллюлярной жидкости. Приемы адаптации режима ПД и процедур ГД с целью увеличения ультрафильтрации изложены в соответствующем разделе.

- Рекомендуется элиминация традиционных модифицируемых факторов риска у подростков с ХБП и АГ: отказ от курения, профилактику гиподинамии (умеренную физическую нагрузку), нормализацию избыточной массы тела, в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков [70].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Детям и подросткам с ХБП 3-5 ст. следует избегать редукционных диет с резким ограничением калорийности, приводящих к быстрому похуданию. Несбалансированное питание может спровоцировать электролитные расстройства, усиленный катаболизм - рост азотемии. В то же время, у детей избыточная масса тела сама по себе не является достоверно значимым фактором прогрессирования ХБП [61]. В исследованиях у взрослых пациентов показана лучшая выживаемость диализных пациентов с ожирением по сравнению с больными с нормальной массой тела, то есть у диализных пациентов достаточная жировая и мышечная масса является прогностически благоприятным фактором [189]. По нашим наблюдениям, диализные пациенты с дефицитом массы тела, с недостаточно развитой подкожной клетчаткой хуже переносят как дегидратацию, так и гипергидратацию, вероятно, вследствие отсутствия резервов для перераспределения экстрацеллюлярной жидкости. Даже минимальная гипергидратация у них приводит к повышению АД вследствие увеличения ОЦК.

У детей с ХБП и АГ медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозными методами коррекции АГ согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии у детей и подростков. Препаратами выбора для детей с ХБП 1 - 3 и 5д стадий являются иАПФ/БРА в максимально переносимой дозе вследствие их нефро- и кардиопротективного действия [335]. Назначаются под контролем АД, уровня калиемии и СКФ.

При остром подъеме АД у детей и подростков резко возрастает риск поражения органов-мишеней: нарушения мозгового кровообращения, отека мозга, поражения белого вещества (синдром задней обратимой энцефалопатии, или PRES-синдром); кровоизлияния в сетчатку; нарушения коронарного кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности. В случае гипертонического криза терапия должна быть назначена безотлагательно. В то же время, у пациентов с длительно существующей АГ быстрая (в течение нескольких часов) нормализация АД также может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения.

Целью лечения гипертонического криза является контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений.

Подробно о терапии АГ при ХБП у детей см. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей и подростков.