1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Инкубационный период составляет 3 - 5 (до 8) дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунного статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у пациентов с хроническими заболеваниями сердца и легких, при иммунодефицитных состояниях, ВИЧ-инфекции и трансплантации внутренних органов. Для РСВИ характерно чаще острое с постепенным нарастанием тяжести начало заболевания, субфебрильная или отсутствует, реже фебрильная температура тела, умеренная (вялость, слабость, недомогание, снижение аппетита) интоксикация, может отсутствовать. Заболевание проявляется умеренно выраженными катаральными симптомами в носоглотке (необильный серозный ринит и фарингит, возможен ларинготрахеит) с вовлечением в процесс нижних отделов дыхательных путей в виде обструктивного бронхита, бронхиолита. У детей старше 6 лет и взрослых заболевание протекает, как правило, в более легкой форме и ограничивается симптомами поражения верхних отделов респираторного тракта (ринофарингит, ларинготрахеит) [22].

У детей раннего возраста чаще наблюдается вовлечение в процесс нижних дыхательных путей; бронхиты, бронхиолиты [23, 21]. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2 - 3-ий день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Возникает синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяется степенью выраженности дыхательной недостаточности. Появляются одышка с преобладанием экспирации, с втяжением межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие свистящие хрипы, у части больных множественные рассеянные мелкие и среднепузырчатые влажные хрипы, для брохиолита характерны обильные рассеянные мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы, перкуторно-коробочный звук за счет развившейся эмфиземы [21, 22, 23].

Оценка степени тяжести РСВИ.

При легкой степени тяжести температура тела не превышает 38,5 °C, может оставаться нормальной, интоксикационный (недомогание, слабость, снижение аппетита) и катаральный (необильный серозный ринит и фарингит) синдромы выражены слабо или умеренно. Синдромы поражения нижних отделов дыхательных путей, как правило, отсутствуют. Наблюдается преимущественно у детей старше 3-х лет.

Среднетяжелая степень тяжести с типичной клинической симптоматикой доминирует в 86 - 90% случаев преимущественно у детей первых лет жизни. Заболевание проявляется умеренно выраженными катаральными симптомами (ринит, фарингит, ларингит и трахеит) на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела с последующим подъемом ее в ряде случаев на 2 - 3-й день болезни. Возможно развитие острого стенозирующего ларинготрахеита [22]. Симптомы интоксикации выражены умеренно (беспокойство, вялость, снижение аппетита). Имеют место проявления острого бронхита, нередко с синдромом острой бронхиальной обструкции, или бронхиолита, осложненных ДН I - II степени. Обратное развитие болезни, как правило, наступает через 5 - 7 дней, что наблюдаются у лиц всех возрастных групп, но преимущественно у детей старше 3 лет.

При тяжелой степени тяжести РСВИ, регистрируемой преимущественно у детей первого года жизни, величина повышения температуры тела может различаться, не имея существенной диагностической значимости. В ряде случаев возможна высокая (> 38,5 °C) непродолжительная лихорадочная реакция, у новорожденных, особенно недоношенных, возможна и гипотермия. Катаральный синдром и интоксикация выражены умерено. Угнетение сознания ("загруженность", "оглушенность") коррелирует со степенью ДН. Ребенок вялый, адинамичный, дыхание шумное, свистящее на выдохе, при аускультации выслушивается масса рассеянных свистящих хрипов или диффузная крепитация. Отмечают резкую бледность, стойкий периоральный цианоз, акроцианоз, выраженную одышку (более 80 в минуту) в покое с участием вспомогательной мускулатуры, напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы, резким втяжением межреберных промежутков и эпигастральной области. Характерны признаки поражения нижних отделов респираторного тракта (обструктивный бронхит, бронхиолит, или бронхопневмония с ДН II - III). У детей первых двух лет жизни острый бронхиолит - основная форма бронхита, что связано с меньшим диаметром бронхов и богатой васкуляризацией слизистой оболочки бронхов. Основными этиологическими факторами острого бронхиолита являются респираторные вирусы, в 60 - 80% случаев в сезон подъема - респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) [24, 25].

Сатурация снижена < 90%. Возможно развитие брадипноэ и апноэ, кардиопульмональной синкопы - внезапное прекращение эффективного дыхания/кровообращения на фоне ослабления дыхания на вдохе и разлитого цианоза.

При РСВИ имеет место несоответствие между тяжестью поражения нижних отделов дыхательных путей и выраженностью лихорадки/общего интоксикационного синдрома. [21, 24 - 27]. При оценке степени тяжести заболевания с развитием синдромов поражения нижних отделов дыхательных путей следует ориентироваться на симптомы, характеризующие степень дыхательной недостаточности (ДН) [21, 24 - 27].

Степени ДН:

I. Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке;

II. Одышка, тахикардия при незначительной физической нагрузке; небольшой цианоз губ, периоральной области; раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или подреберий.

III. Выраженная одышка, тахипноэ в покое; поверхностное дыхание; разлитой цианоз кожи, слизистых оболочек, акроцианоз; участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Ребенок вялый, адинамичный или, наоборот, очень беспокойный. Характерно снижение сатурации O₂ крови (SaO₂ < 90%) и парциального давления O₂ (PaO₂ < 60 мм рт. ст.). Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги), а также развитие кардиопульмональной синкопы (КПС) - внезапного прекращения эффективного дыхания/кровообращения.

IV. Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное, апноэ.