1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Непосредственной причиной, ведущей к возникновению ВН, является острая или хроническая травма ногтевой пластины с повреждением матрикса и последующим нарушением ее роста, а также повреждение окружающих тканей [1, 2].

К этому предрасполагают следующие факторы:

- глубокое, по направлению к основанию, срезание свободного и латерального края ногтевой пластинки (непрофессиональный педикюр);

- деформация пальцев стопы, в первую очередь первого пальца стопы, вследствие плоскостопия, хирургических вмешательств с повреждением ногтевого матрикса, hallux valgus;

- перераспределение и увеличение нагрузки на 1 палец стопы (начало ношения высокого каблука, ношение узкой обуви, ожирение, беременность, особенности профессии);

- изменение структуры ногтевой пластины вследствие онихомикоза и гипергидроза;

- системные заболевания, приводящие к нарушению метаболических процессов (сахарный диабет, псориаз, подагра, хроническая сердечная недостаточность);

- у детей основной причиной врастания ногтевой пластины являются нарушение их нормального роста и анатомическая диспропорция между ногтевой пластиной, ногтевым ложем и окружающими мягкими тканями;

- патологическая кривизна (курватура) ногтевой пластины с одной или нескольких сторон (избыточно плоская ногтевая пластина создает давление на околоногтевые ткани или выгнутая "клещевидная" ногтевая пластина создает зажим подногтевых тканей с формированием ВН);

- неудачные предшествующие хирургические вмешательства на ногтевом аппарате (применение тотальной аблации, неадекватное консервативное лечение);

- избыточный вес (формирование избыточного давления на околоногтевые ткани и нарушение нормального роста ногтевой пластины);

- формула пальцев и плюсны стопы (греческая или египетская формула с коротким или избыточно длинным первым пальцем стопы по отношению ко второму формируют патологические изменения в переднем отделе стопы с формированием механического конфликта между пальцами и ВН);

- значительно реже, обычно в первый год жизни, причиной возникновения вросшего ногтя является его врожденная деформация;

- психические заболевания (онихотилломания, онихофагия) [3].

Микробный пейзаж при ВН в большинстве случаев составляет золотистый и гемолитический стафилококк (до 35% случаев), стрептококк (5 - 10%), грамотрицательная флора (7 - 20%). Высока доля патологических грибов (до 40%). Чаще всего гнойно-воспалительные процессы вызывают микробные ассоциации, представленные грибами и аэробно-анаэробными возбудителями (20 - 30%) [1, 2].

Паронихия, связанная с боковым внедрением ногтевой пластины и образованием гранулем, вызывающих ВН, может возникать как побочный эффект при приеме антиретровирусных препаратов (противовирусные препараты системного действия), ингибиторов EGFR (рецепторов эпидермального фактора роста) и системных ретиноидов (препараты для лечения угревой сыпи системного действия) [4].

Были представлены различные теории о патогенезе ВН, которые можно разделить на две группы в зависимости от того, возникает ли проблема из-за самого ногтя или причиной его развития являются окружающие ноготь мягкие ткани.

Главная причина неудовлетворительных исходов большинства операций, в соответствии с данными литературы, заключается в том, что методика их выполнения основана на укоренившихся неверных взглядах относительно этиологии и патогенеза ВН, согласно которым ноготь будто бы врастает в ткани боковых околоногтевых валиков. В действительности же ногтевая пластина растет только в длину, ширина же ее генетически детерминирована [5].

Считается, что одним из основных предрасполагающих факторов развития ВН является врожденное ил приобретенное расширение полосы герминативного матрикса, т.е. росткового слоя ногтевой пластинки, который располагается за задним ногтевым валиком. Широкая ростковая зона ведет к формированию широкой ногтевой пластинки. Если такая пластинка в процессе роста закругляется по бокам перпендикулярно оси роста, то может возникнуть конфликт между краями ногтевой пластинки и боковыми ногтевыми валиками. Этот конфликт приводит к возникновению хронической, длительно незаживающей раны с вторичным присоединением к ней бактериальной инфекции. При отсутствии своевременного лечения в боковых ногтевых валиках разрастается грануляционная ткань, которая, нависая над ногтевой пластинкой, деформирует ногтевую фалангу пальца [6, 7].

Согласно другой гипотезе, ВН развивается из-за давления на ноготь сбоку или с тыльной стороны пальца, которое усиливается из-за плохо подобранной обуви. Люди с естественно изогнутыми ногтевыми пластинами более подвержены этому заболеванию [8, 9].

Неправильная техника отстригания ногтевого края является хорошо известным фактором риска врастания ногтей на стопах. Пытаясь избыточно "закруглить" уголки ногтей, пациенты могут непреднамеренно привести к глубокому врастанию ногтевой пластины (за счет формирования ногтевой спикулы) по мере ее роста в боковую часть ногтевого ложа. Сжатие пальца стопы может привести к сморщиванию ногтевого ложа и препятствовать росту ногтя. Часто бывает трудно добиться облегчения боли, которая усугубляет это состояние, поскольку для удаления спикулы необходимо также разрезать мягкие ткани [10].

Травма является еще одним признанным фактором риска развития ВН. Воздействие тупым предметом при ходьбе в сочетании с тесной обувью или отеком стоп может привести к проникновению ногтя в околоногтевую складку. У пациентов с длиной второго пальца стопы, равной или превышающей длину их ипсилатеральной складки, наблюдается повышенная частота возникновения ВН, связанного с латеродистальным давлением обувью на ногтевую складку [11 - 13].

Ожирение может способствовать развитию ВН с увеличением мягких тканей во всем теле и нижних конечностях, имитируя гипертрофию околоногтевой области и усиливая сдавливание обувью. Более широкая походка при ожирении может усилить давление на ногтевые складки, что может привести к скрытой травме и прогрессированию ВН. Аналогичным образом, сахарный диабет, а также заболевания щитовидной железы, сердца и почек могут усиливать отек нижних конечностей, имитируя влияние ожирения на ногтевой аппарат [11].

Форма ногтевого матрикса тесно связана с морфологией тыльной поверхности дистальной фаланги. Приподнятая дистальная фаланга может травмировать ногтевую пластину и углубить ногтевую бороздку, тем самым создавая несоответствие ногтевой пластины латеральной или дистальной складке ногтя и способствуя развитию онихокриптоза. Кроме того, аномальная вальгусная деформация I пальца стопы коррелирует с более высокой распространенностью ВН [14, 15].

Гипергидроз может способствовать развитию ВН на стопах, так как целостность околоногтевой кожи может быть нарушена из-за мацерации. Это особенно заметно в подростковом возрасте, когда повышенная потливость стоп наблюдается достаточно часто, увеличивая пластичность ногтевых пластин и облегчая перфорацию кожи [12].

Онихомикоз с сопутствующим гиперкератозом может привести к разрушению ногтевой пластины с образованием "ногтевых шипиков", которые могут повреждать окружающую кожу [16].

Толщина ногтевых пластин может стать фактором риска из-за снижения их гибкости, но также было высказано предположение, что повышенная пластичность тонких и уплощенных ногтей повышает риск развития ВН [17, 18]. Иными словами, любые варианты ониходистрофии могут приводить к появлению ВН.