5.4.2. Переломы таза, шейки бедренной кости и проксимального отдела бедра

- При невозможности выполнения операции в первые сутки, рекомендуется начать медикаментозную профилактику с применением НМГ или НФГ (гепарин натрия**) сразу после госпитализации пациента, при высоком риске или продолжающемся кровотечении проводить профилактику следует немедикаментозными средствами [5, 16, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Целесообразно начинать применение антикоагулянтов по достижении первичного гемостаза, после обследования и исключения у пострадавшего возможных противопоказаний (обычно через 6 - 24 часа после травмы). Если операцию у пациента с травмой планируется выполнить в отсроченном порядке (через несколько суток после повреждения), то медикаментозную профилактику рекомендуется проводить в течение всего предоперационного периода НМГ, при невозможности их назначения - НФГ (гепарин натрия**). Последнюю дозу до операции рекомендовано вводить не позднее, чем за 12 часов до операции для НМГ [90, 92], или за 4 - 6 часов - для НФГ (гепарин натрия**) [8, 11].

- В случаях, когда введение антикоагулянтов вынужденно откладывается на 24 часа и более, рекомендуется проведение ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) для исключения ТГВ [55, 233 - 235].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

- Пациентам после оперативного вмешательства рекомендуется, исходя из клинической ситуации: продолжить парентеральное введение НМГ, НФГ (гепарин натрия**), или назначить фондапаринукс натрия или выполнить перевод пациента на пероральные препараты: дабигатрана этексилат**, ривароксабан**, при невозможности их назначения - АВК (варфарин**) [8, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Не рекомендуется при отсутствии противопоказаний к назначению антикоагулянтов применение АСК** у данной категории больных [346, 347].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии. До настоящего времени существуют противоречивые результаты сравнения эффективности АСК** и НМГ в отношении профилактики ВТЭО у пациентов после переломов костей таза и проксимального отдела бедра. Некоторые исследования демонстрируют сопоставимые результаты по эффективности предупреждения ТГВ у пациентов операциями по поводу переломов нижних конечностей и костей таза, получающими АСК** и НМГ [346]. Однако недавний метаанализ показал, что НМГ превосходит АСК** в предотвращении ВТЭО при отсутствии разницы в частоте кровотечений, раневой инфекции и смертности [347].

- При оперативном и консервативном ведении пациентов с переломами таза, шейки бедренной кости и проксимального отдела бедра рекомендуется продолжение фармакологической профилактики до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, но не менее не менее 5 недель после операции [16, 55, 90, 233, 236 - 240].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)