Приложение. Документ, содержащий информацию о формировании собственных средств (капитала) соискателя лицензии на осуществление взаимного страхования (Типовая форма)

Сведения о члене соискателя лицензии на осуществление взаимного страхования, который осуществил перевод денежных средств на расчетный счет соискателя лицензии на осуществление взаимного страхования с целью формирования собственных средств (капитала) общества взаимного страхования:

Основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика (для юридических лиц).

Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность): серия (при наличии) и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа и код подразделения (при наличии), выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц, наименование страны, резидентом которой является юридическое лицо, номер телефона (для юридических лиц).

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) на территории Российской Федерации, номер телефона (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Дата зачисления денежных средств на расчетный счет соискателя лицензии на осуществление взаимного страхования, перечисленных членами соискателя лицензии на осуществление взаимного страхования с целью формирования собственных средств (капитала) общества взаимного страхования

Размер денежных средств, внесенных членом соискателя лицензии на осуществление взаимного страхования с целью формирования собственных средств (капитала) общества взаимного страхования, тыс. руб.

полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица (для юридических лиц);