ЛАГ, ассоциированная с портальной гипертензией

ЛАГ, ассоциированная с портальной гипертензией или портопульмональная гипертензия (ППГ) является тяжелым, жизнеугрожающим осложнением портальной гипертензии и/или портокавального шунтирования [53 - 55]. Согласно определению ВОЗ критерием ППГ является одновременное наличие ЛАГ и портальной гипертензии. Хронические заболевания печени, сопровождающиеся повышением внутрипеченочного сосудистого сопротивления, приводят к увеличению давления в портальной системе и постепенному формированию внутри- или внепеченочных порто-системных коллатеральных сосудов и шунтов, основным патофизиологическим последствием которых является шунтирование порто-мезентериальной крови в легочный, а затем системный кровоток [54]. Классическим критерием постановки диагноза портопульмональной ЛАГ (ППГ) является сочетание признаков портальной гипертензии и прекапиллярной ЛГ [53]. Патоморфология легочных сосудов, наблюдаемая при ППГ, идентична иЛАГ. Во взрослой популяции ППГ развивается у 1,1 - 6,3% пациентов с портальной гипертензией, в большинстве случаев обусловленной циррозом печени, хотя нецирротические причины ППГ, включая тромбоз воротной вены, гранулематозную болезнь, аутоиммунные заболевания, лекарственные реакции, инфекции (такие как гепатит C) возможны. У детей преобладают нецирротические причины на фоне врожденной мальформации сосудов печени или аномалий, пороков желчевыводящих путей [54 - 57]. Из них наиболее частой формой ППГ у детей является ЛАГ, ассоциированная с врожденным портокавальным шунтированием (ЛАГ-ВПКШ). Ключевым отличием ЛАГ-ВПКШ, от типичной ППГ является наличие врожденного портосистемного шунтирования в отсутствие первичного заболевания печени, при этом показатели давления в портальной системе могут быть нормальными [54]. В основе заболевания - врожденная сосудистая аномалия портальной системы, приводящая к формированию анатомического сообщения с патологическим частичным или полным шунтированием порто-мезентериальной венозной крови в систему нижней полой вены, минуя физиологический печеночный клиренс, в отсутствие первичного заболевания печени. В связи с этим, критериями ППГ предложено считать не сочетание ЛАГ и портальной гипертензии, а сочетание прекапиллярной ЛГ и портосистемного шунтирования (врожденного или приобретенного, в т.ч. хирургического) [54 - 58]. Ключевым патофизиологическим фактором ВПКШ является дренаж порто-мезентериальной венозной крови, содержащей эндогенные продукты метаболизма, вазоактиные токсины, аллергены, абсорбированные желудочно-кишечным трактом, которые, не подвергаясь физиологической инактивации и метаболизму в печени, напрямую поступают с правые камеры сердца, далее в легочный, а затем в системный кровоток, что вызывает тяжелые мультисистемные патофизиологические реакции [54, 58]. По сравнению с идиопатической ЛАГ пациенты с ППГ имеют худшую выживаемость. Прогноз, как правило, крайне неблагоприятный: заболевание отличается высокой и быстрой летальность [57 - 60]. Риск смерти более чем в три раза выше, чем у пациентов с иЛАГ [53, 56, 60]. Пятилетняя выживаемость интактных взрослых пациентов с ППГ составляет всего 14,2% [58]. У детей длительные наблюдения ППГ, включая ЛАГ-ВПКШ ограничены описаниями нескольких случаев, где 3-летняя летальность составила 6% [54 - 59].

Несколько подклассов ЛАГ связаны с воспалительным и иммунным повреждением, включая ЛАГ, ассоциированную с заболеваниями соединительной ткани, шистосомозом, ВИЧ-инфекцией.