ЛАГ, ассоциированная с ВПС

ВПС, гемодинамика которых может осложниться ЛГ, являются гетерогенной группой, куда входят и простые изолированные дефекты с артериовенозным сбросом, и сложные, комбинированные ВПС, врожденные аномалии, связанные с нарушениями путей притока и оттока левого желудочка, а также врожденные стенозы легочных артерий и ВПС с сегментарной ЛГ [19, 39, 45, 46].

В настоящее время к ЛАГ, ассоциированной с ВПС, относят только простые дефекты с артериовенозным сбросом на уровне перегородок сердца или артериальном уровне. Развитие ЛАГ в данной группе зависит от расположения дефекта (претрикуспидальный или посттрикуспидальный уровень), размера, типа или их комбинации. В основе анатомического разделения - существенные различия в гемодинамике пороков с артериовенозным сбросом между камерами сердца с низким или с высоким давлением соответственно, определяющие темпы развитие легочной васкулопатии и сроки достижения необратимой стадии заболевания [19, 39, 45, 46]. Наличие исходно артериовенозного шунта обеспечивает дополнительный объем, поступающий в правые камеры сердца и, соответственно, увеличивает объем выброса в легочную артерию. Гиперволемия малого круга кровообращения (МКК) является пусковым фактором, запускающим процесс концентрического ремоделирование легочных артерий и артериол. Сужение просвета и снижение податливости легочного сосудистого русла увеличивает легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) и постнагрузку на правый желудочек [19, 39, 45, 46].

Претрикуспидальные дефекты с артериовенозным сбросом между камерами или сосудами с низким градиентом давления приводят лишь к объемной перегрузке МКК без немедленного или среднесрочного повышения давления в легочной артерии [45 - 47]. К ним относят частичный аномальный дренаж легочных вен с ДМПП или без него, тотальный аномальный дренаж легочных вен с ДМПП, все виды ДМПП. В отсутствие генетической предрасположенности развитие ЛАГ может начаться после 3 - 4 десятилетия жизни. Синдром Эйзенменгера (СЭ) встречается только у 2% взрослых пациентов [19]. При выявлении ЛАГ в детском возрасте необходимо исключить другие пусковые факторы и наследственный характер заболевания.

Гемодинамика при посттрикуспидальных дефектах имеет существенное отличие от претрикуспидальных, поскольку наличие артериовенозного сброса на уровне желудочков является причиной не только увеличения сердечного выброса с гипермолемией МКК, но и вызывает перегрузку значительным градиентом давлением, возникающим между камерами или сосудами с высоким и низким давлением соответственно [45 - 47]. Эта группа включает ДМЖП, открытый артериальный проток, дефект аорто-легочной перегородки. В зависимости от размеров дефекта ЛАГ развивается либо внутриутробно, либо в первые годы жизни.

Размер посттрикуспидального дефекта принято соотносить с диаметром аорты. Если первый равен диаметру аорты или более, его дефект определяется как "нерестриктивный", то есть не способный ограничить патологический сброс крови из левых камер сердца; при меньших, по сравнению с аортой размерах - как "рестриктивный" [45 - 47].

Артериовенозный сброс на посттрикуспидальном уровне с большим градиентом давления ускоряет развитие легочной васкулопатии с быстрым достижением уровня ЛСС равного или превышающего ПСС с формированием двунаправленного или право-левого сброса. Синдром Эйзенменгера - тяжелое осложнение ВПС с большим, исходно артериовенозным сбросом, сопровождающееся мультисистемным поражением, включая цианоз в покое, усиливающийся при нагрузке, вторичную к гипоксемии полицитемию и связанные с ней нарушения коагуляции, легочные и системные тромбозы, парадоксальные эмболии, легочные кровотечения, остеоартропатии и сколиоз, симптомы подагры с гиперурикемией, холелитиазом, нарушением функции почек [19, 45, 49 - 51].

Тяжесть ЛАГ-ВПС определяют по комбинации факторов, включая соотношение ДЛА к АД, соотношение ЛСС к ПСС, объем сброса (табл. 2).

Таблица 2. Гемодинамическая классификация ЛАГ при ВПС с дефектами перегородок сердца [48]

В отличие от других групп ЛАГ, ЛАГ-ВПС уникальна, поскольку она также имеет раннюю фазу, при которой среднее давление в легочной артерии повышено, но ЛСС еще нормально, отсутствуют признаки артериопатии, и своевременное закрытие дефекта может предотвратить ее развитие. В случае начальных проявлений артериопатии, при незначительном повышении ЛСС и обратимости ЛГ своевременная и адекватная оперативная коррекция предотвратит ее дальнейшее прогрессирование до необратимой стадии, нормализует легочную гемодинамику и морфологию сосудов, т.е. приведет к излечению заболевания [49 - 50]. Напротив, закрытие дефекта после наступления необратимой фазы ЛАГ может ускорить прогрессирование заболевания и значительно ухудшить прогноз [46 - 49]. В ряде случаев ЛАГ выявляется при дефектах, расположение и размеры которых не могут быть основной причиной ЛАГ, а являются лишь фоном заболевания, прогноз которого идентичен иЛАГ. Реже ЛАГ сохраняется сразу после коррекции ВПС или рецидивирует спустя месяцы или годы после нее при отсутствии значимых послеоперационных нарушений гемодинамики. В связи с чем выделяют 4 группы ЛАГ-ВПС, различных по патофизиологическим признакам, прогнозу и тактике ведения (табл. 3). Критерии операбельности и неоперабельности ВПС, осложненных ЛГ все еще остаются дискутабельными.

Таблица 3. Клиническая классификация ЛАГ, ассоциированной с ВПС у детей [45, 46]

Данные о распространенности известных мутаций при ЛАГ-ВПС противоречивы, поскольку в нескольких исследованиях мутации, ассоциированные с ЛАГ, не были обнаружены, в то время как другие исследователи идентифицировали мутации BMPR2 у пациентов с ЛАГ-ВПС [11, 14]. Несколько вариантов мутаций гене SOX17 описаны у детей с ЛАГ-ВПС [39 - 41, 52].