Приложение 15
к Инструкции Банка России
от 01.12.2003 № 108-И
“Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации (Банка России)”
(в ред. Указания ЦБ РФ от 13.01.2005 № 1544-У)
СООБЩЕНИЕ
УПОЛНОМОЧЕННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ БАНКА РОССИИ
О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ЕГО
УЧАСТИЮ В ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ
КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ЕЕ ФИЛИАЛА)*
Должностному лицу Банка России,
подписавшему поручение на проведение проверки

(Ф.И.О.)
В соответствии с пунктом 8.3 Инструкции Банка России от 1 декабря 2003 года № 108-И
“Об организации инспекционной деятельности Центрального банка Российской Федерации
(Банка России)” и для принятия решения о целесообразности (нецелесообразности) исключения
меня из состава рабочей группы, сформированной для проведения проверки

		,
(сокращенное наименование кредитной организации, наименование ее филиала)
в качестве  		рабочей группы сообщаю о себе следующие сведения:
(руководителя (члена))
1. состою в близком родстве  
(указать степень родства)**
с  		;
(Ф.И.О., должность, занимаемая в проверяемой кредитной организации (ее филиале)**)
2. владею долями (акциями) проверяемой кредитной организации в размере

		;
(сумма, в рублях)
3. в проверяемой кредитной организации (ее филиале) размещены мои собственные денежные

средства в размере		в виде		;	
	(сумма, в рублях, иностранной валюте)		(банковский вклад, банковский счет и т.д.)		
4. в проверяемой кредитной организации (ее филиале) размещены денежные средства

в размере		в виде		
	(сумма, в рублях, иностранной валюте)		(банковский вклад, банковский счет и т.д.)	
состоящим(ей) со мной в близком родстве  		;
(указать Ф.И.О. и степень родства)**
5. в проверяемой кредитной организации (ее филиале) состоящим(ей) со мной в

близком родстве  	получались денежные средства
(указать Ф.И.О. и степень родства)**
(имущество		) в размере		;	
	(перечислить имущество)		(сумма, в рублях, иностранной валюте)		
6. трудовые отношения с проверяемой кредитной организацией в течение двух календарных лет, предшествующих году проведения проверки ***  		.
(указывается период работы)
Уполномоченный представитель Банка России		(Ф.И.О.)	
	(подпись и ее расшифровка)		
“		”		20		года