Приложение N 2. Заявление о проведении нотификации нового химического вещества (форма)

Приложение N 2

к Порядку проведения нотификации

новых химических веществ

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении нотификации нового химического вещества

"__" _________ 20__ г. N ____ ____________________________________

(наименование уполномоченного органа

государства - члена Евразийского

экономического союза)

от _______________________________________________________________________,

(наименование заявителя (заявителей))

___________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (уполномоченного изготовителем лица),

импортера химического вещества и (или) смеси, в состав которой входит

химическое вещество

Адреса и реквизиты	Заявитель	Изготовитель <*>
Адрес места нахождения для юридического лица или адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес
Сведения о постановке на налоговый учет
Р/с
Наименование банка
К/с
БИК
Телефон/факс
e-mail

--------------------------------

<*> Заполняется, если заявитель и изготовитель разные лица.

Прошу провести нотификацию _______________________________________________,

(наименование нового химического вещества)

производимого в целях _______________________________________________,

(назначение и (или) область применения)

в составе смеси ________________________________________________

(заполняется, если новое химическое вещество

входит в состав смеси)

К заявлению прилагаются следующие документы:

отчет о химической безопасности на __ стр.;

подтверждающие документы:

________________________________________ на __ стр.;

________________________________________ на __ стр.

Заявитель ___________________ ___________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

---------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом уполномоченного органа (организации) государства -

члена Евразийского экономического союза

Заявление принято "__" ___________ 20__ г.

Сотрудник,

принявший

заявление: _______________________ _______________ ____________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Примечание. Заявление оформляется на бланке заявителя.