Офтальмологический осмотр ребенка

Зрительные функции оцениваются на основании прямой и содружественной реакции зрачков на свет при помощи прямого или зеркального офтальмоскопа. Нормальная прямая реакция зрачка свидетельствует о сохранности зрительного пути. При монокулярной слепоте прямая реакция зрачка пораженного глаза на свет отсутствует, но при направлении света на парный глаз наблюдается нормальная содружественная реакция зрачка, свидетельствующая о сохранности афферентных связей.

Оценку зрительных функций следует проводить, используя предметы различной величины, наблюдая фиксацию взора и слежение за предметом. В 1 месяц жизни здоровые дети, как правило, могут кратковременно фиксировать взгляд на игрушках и реже - следить за ними. Устойчивая фиксация обычно появляется к возрасту 6 недель, а слежение - к 2 месяцам.

При наружном осмотре оценивают следующие показатели:

- Состояние глазной щели и век (асимметрия, неполное смыкание век, гемангиома): исключают наличие эпикантуса, врожденного птоза верхнего века, колобомы, заворота век.

Детей с дефектами век, несмыканием глазной щели необходимо направить на консультацию к офтальмологу-хирургу.

Трение ресниц при завороте век может приводить к ксерозу роговицы и требует срочного назначения кератопротекторов, реже - ранней хирургии.

Выраженное опущение верхнего века, наличие эпикантуса способствуют формированию амблиопии, ведут к вынужденному положению головы, поэтому требуют консультации офтальмолога-хирурга для определения оптимального срока хирургического лечения.

Выраженное опущение верхнего века, наличие эпикантуса способствуют формированию амблиопии, ведут к вынужденному положению головы, поэтому требуют консультации офтальмолога-хирурга для определения оптимального срока хирургического лечения.

Гемангиомы век требуют динамического наблюдения для определения тактики лечения.

Капиллярные сосудистые мальформации век и окологлазничной области могут быть частью синдрома Стерджа-Вебера, такие дети должны регулярно наблюдаться офтальмологом в связи с высоким риском развития глаукомы.

- Положение и подвижности глазных яблок: выявляют нистагм, косоглазие, парез одной или нескольких мышц (чаще наружной прямой при парезе отводящего нерва), что требует консультации невролога.

- Величина глазных яблок: при уменьшении глазного яблока (микрофтальме), особенно асимметричном, необходимо обследование в специализированном лечебном учреждении офтальмологического профиля для оценки перспектив таких глаз, показаний к хирургии или ступенчатому протезированию орбиты.

Увеличение глазного яблока может быть признаком врожденной глаукомы.

- Конъюнктива: оценивают гиперемию, слизистое/гнойное отделяемое, с образованием фолликулов и/или сосочков, нередко с отеком век, являются признаками конъюнктивита (бактериального, вирусного, хламидийного, аллергического и др.) и требуют назначения соответствующего противовоспалительного лечения согласно клиническим рекомендациям.

В случае выявления образований на конъюнктиве ребенка направляют на дообследование в плановом порядке (УЗИ, МРТ, консультация офтальмоонколога).

- Слезоотводящие пути: оценивают наличие слезостояния, слизистого или гнойного отделяемого, которые могут быть признаком конъюнктивита. Однако если при надавливании на область слезного мешка отделяемое появляется из нижней слезной точки (положительная компрессионная проба), это свидетельствует о врожденном стенозе носослезного протока, непроходимости слезоотводящих путей и дакриоцистита новорожденного. При неэффективности рекомендуемого нисходящего толчкообразного массажа слезного мешка в течение 1 месяца ребенка направляют на зондирование слезных путей в специализированное лечебное учреждение офтальмологического профиля, причем при выявлении в области слезного мешка припухлости (дакриоцистоцеле), гиперемии (подозрении на флегмону слезного мешка) - в срочном порядке. Дети с патологией слезоотводящих путей должны быть консультированы врачом-оториноларингологом

- Роговица: исключают микрокорнеа, мегалокорнеа, помутнения роговицы. Микрокорнеа может сочетаться с другими врожденными аномалиями переднего и заднего отдела глаза, такие дети должны пройти комплексное офтальмологическое обследование. Мегалокорнеа может быть признаком наследственной патологии, нередко сочетается с врожденной глаукомой, миопией. Увеличение роговицы в диаметре и ее отек, прогрессирующее помутнение, слезотечение - характерные симптомы врожденной глаукомы. Дети с подозрением на врожденную глаукому должны быть в срочном порядке обследованы в условиях стационара с применением общей анестезии. Помутнения роговицы могут быть проявлением врожденных синдромов (аномалии Петерса и др.), связанных с риском врожденной глаукомы или следствием текущего воспалительного процесса (кератит, внутриутробный увеит), требующих активного лечения. Дети с помутнениями роговицы требуют направления в специализированное лечебное учреждение офтальмологического профиля для решения вопроса о тактике лечения, показаниях и сроках хирургического лечения.

- Радужка: исключают частичное или полное отсутствие радужки, изменение цвета, наличие кисты, колобомы. Дети с частичной или полной аниридией должны быть в срочном порядке направлены к педиатру, генетику для исключения синдромной патологии (WAGR-синдром и др.). Врожденная аниридия нередко сочетается с другими поражениями переднего и заднего отрезка, поэтому эти дети должны пройти комплексное офтальмологическое обследование, в случае подозрения на глаукому - с применением общей анестезии. Изменение цвета радужки может быть вызвано длительным внутриглазным воспалением или наличием меланоза, невуса, кисты, ювенильной ксантогранулемы, злокачественных новообразований радужки. Окулодермальный меланоз может привести к развитию злокачественного новообразования сосудистой оболочки. Все перечисленные состояния требуют тщательной дифференциальной диагностики в условиях специализированного учреждения

Дети с изолированной колобомой радужки в случае отсутствия других внутриглазных аномалий не требуют специального лечения.

- Зрачок: эктопия зрачка, наличие зрачковой мембраны могут приводить к зрительной депривации и амблиопии, поэтому необходимо решение вопроса о хирургическом лечении. Наличие синехий может быть признаком активного увеита и требует комплексного обследования ребенка. Наличие выворота пигментной каймы сопровождается риском развития глаукомы и требует регулярного наблюдения.

Симптом "белого зрачка" требует проведения дифференциального диагноза между врожденной катарактой, синдромом первичного персистирующего стекловидного тела (ППГСТ), увеитом, ретинобластомой, отслойкой сетчатки, поэтому ребенок должен быть направлен на дообследование в специализированное учреждение, причем при подозрении на ретинобластому или отслойку сетчатки - в срочном порядке

- Хрусталик и стекловидное тело: их прозрачность определяют, оценивая рефлекс с глазного дна. При отсутствии или затемнении ярко-красного рефлекса с глазного дна, невозможности проведения офтальмоскопии подозревают наличие помутнения хрусталика (катаракта), стекловидного тела (фиброз стекловидного тела, синдром ППГСТ, отслойка сетчатки), при которых показано развернутое дообследование с решением вопроса о хирургическом лечении, нередко в ранние сроки для профилактики формирования тяжелой амблиопии

- Оценка внутриглазного давления - проводится пальпаторно. Дети с подозрением на офтальмогипертензию безотлагательно направляются на дообследование в специализированное учреждение

- Глазное дно: детям в 1 и 12 месяцев оценивают только в условиях медикаментозной циклоплегии, учитывая более узкий зрачок у младенцев. Диаметр зрачка новорожденного при средней силе света не превышает 1,5 мм и только к концу года достигает 2,5 мм; недоразвита мышца, расширяющая зрачок, по сравнению со сфинктером зрачка. Медикаментозный мидриаз облегчает выявление задних синехий, оценку прозрачности хрусталика и стекловидного тела, позволяет детально рассмотреть все структуры глазного дна как в центре, так и на периферии. С широким зрачком лучше визуализируются различные формы врожденных и осложненных катаракт, а также ППГСТ, фиброз стекловидного тела, геморрагии, опухоли цилиарного тела, патологию глазного дна. Расширению зрачка могут препятствовать рубцовые изменения или синехии радужки.

Детям с врожденной глаукомой или подозрением на эту патологию офтальмоскопия проводится без предварительной инстилляции мидриатиков.

Пациенты группы риска по развитию ретинопатии недоношенных осматриваются с широким зрачком при помощи налобного бинокулярного офтальмоскопа или ретинальной камеры согласно клиническим рекомендациям.

При осмотре глазного дна необходимо последовательно оценить состояние диска зрительного нерва (ДЗН), сосудов, макулы и периферии глазного дна

- ДЗН у здоровых новорожденных имеет четкие границы, может быть серым, серовато-розовым или розовым, его окраска зависит, кроме прочего, от яркости света используемого офтальмоскопа. У 1/3 - 1/4 здоровых младенцев встречается физиологическая экскавация ДЗН, диаметр которой не превышает 0,3 диаметра ДЗН. Патологическая расширенная и/или углубленная экскавация ДЗН определяется при врожденной глаукоме, врожденной миопии, синдроме расширенной экскавации, встречающимся у детей с осложненным перинатальным анамнезом

Уменьшенный размер ДЗН может свидетельствовать о его гипоплазии, которая часто сочетается с уменьшением калибра или извитым ходом сосудов. Дети с гипоплазией ДЗН должны быть планово обследованы неврологом для исключения сочетанной патологии ЦНС, в случае проминенции ДЗН или выявлении нечетких границ и гиперемии ДЗН (подозрение на неврит, застойный ДЗН) - показана срочная консультация невролога

Другими наиболее частыми врожденными аномалиями являются атрофия зрительного нерва, миелиновые волокна, колобома ДЗН и хориоидеи, синдром "вьюнка", которые требуют направления в специализированное учреждение для уточнения диагноза и тактики ведения. При колобомах ДЗН существует риск развития отслойки сетчатки, что должно учитываться для установления адекватного графика осмотров. Атрофия зрительного нерва у новорожденных детей чаще всего носит нисходящий характер, такие дети должны наблюдаться и лечиться совместно с врачом-неврологом

- Макулярный рефлекс у здоровых младенцев в большинстве случаев слабо выражен, однако его отсутствие у месячного ребенка не является патологией

- Патологические изменения в центре и на периферии глазного дна выявляют в условиях медикаментозного мидриаза и требуют дифференцированного подхода в связи с угрозой потери зрения

Кровоизлияния требуют назначения консервативной рассасывающей терапии и контроля

Сосудистые аномалии (изменение хода и калибра сосудов, мальформации, аваскулярные зоны), витреоретинальная пролиферация, складки сетчатки, являющиеся симптомами ретинопатии недоношенных или семейной экссудативной витреоретинопатии, в связи с возможно быстрым прогрессированием данной патологии, требуют направления ребенка в специализированное учреждение

Хориоретинальные очаги могут быть с признаками активного воспаления или рубцевания. Плоские атрофические очаги с пигментацией указывают на давний завершенный процесс. Наличие проминирующих очагов белого и серовато-желтоватого цвета с нечеткими границами, отеком окружающей сетчатки, расширенными сосудами в области очага свидетельствуют об активном внутриглазном воспалении

Беспигментные проминирующие в стекловидное тело очаги, иногда с ярко-белыми включениями и, нередко округлыми белесыми плавающими включениями в стекловидном теле могут быть проявлением злокачественной жизнеугрожающей опухоли - ретинобластомы, что требует срочного направления ребенка в специализированное учреждение для проведения дифференциального диагноза и начала лечения

При выявлении отслойки сетчатки дети в максимально короткие сроки отправляются на дообследование для решения вопроса о хирургическом лечении.

Пациенты с установленным диагнозом ставятся на диспансерное наблюдение. Детям без патологии следующий плановый осмотр рекомендуется в возрасте 12 месяцев.