Приложение 5. Рекламационный акт на памятные (инвестиционные) монеты из драгоценных металлов (форма)

Приложение 5

к Соглашению о передаче Банком России

памятных и инвестиционных

монет - валюты Российской Федерации

от "__" __________ 20__ года N ____

(Форма)

_________________________________________

(наименование подразделения Банка России)

Рекламационный акт

на памятные (инвестиционные) монеты из драгоценных металлов

от "__" ______ 20__ года N ____

Настоящий рекламационный акт составлен о том, что при приеме памятных

(инвестиционных) монет из драгоценных металлов ____________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование Организации; серия и номер документа,

удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование выдавшего органа

и код подразделения (при наличии); реквизиты доверенности

представителя Организации)

на основании спецификации на памятные (инвестиционные) монеты из

драгоценных металлов ______________________________________________________

(дата и номер)

в _________________________________________________________________________

(номер и (или) наименование помещения, в котором производился

прием памятных (инвестиционных) монет из драгоценных металлов)

в результате просмотра памятных (инвестиционных) монет из драгоценных

металлов выявлены следующие монеты, не соответствующие техническим условиям

на монеты (дефектные монеты):

Наименование монет, каталожный номер	Номинал монет, руб.	Наименование металла	Проба	Качество изготовления монет	Количество монет, не соответствующих техническим условиям на монеты, шт.	Масса химически чистого драгоценного металла в монете, г		Характер выявленных дефектов на монетах
						в одной монете	всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Представители подразделения Банка России:

_______________________________ ____________________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_______________________________ ____________________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Представители Организации:

_______________________________ ____________________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

_______________________________ ____________________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)