3.1.4.1. Оксигенотерапия и респираторная поддержка

- Детям с диагнозом пневмония с гипоксемией (при SpO₂ <= 92% при дыхании комнатным воздухом) рекомендуется назначать дополнительный (увлажненный) кислород через назальные канюли, аппарат искусственной управляемой вентиляции легких и оксигенотерапии или лицевую маску с целью дополнительной дотации кислорода и снижения нагрузки на органы дыхания и сердечно-сосудистую систему. Целевое значение SpO₂ - более 92% [128].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: Если носовое дыхание затруднено из-за слизистых выделений, необходимо аккуратно очистить носовые ходы аспиратором. Ажитация может быть признаком гипоксии! Высокопоточная оксигенотерапия через назальные канюли или аппарат для CPAP-терапии все чаще, хотя и с осторожностью, используются у детей с респираторным дистрессом с целью избежать интубации и механической вентиляции. ИВЛ проводится при невозможности повысить SpO₂ выше 90 - 92% указанными выше методами.

Показания к проведению оксигенотерапии (Оксигенотерапия):

а) тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 15% от возрастной нормы

б) сатурация гемоглобина по данным пульсоксиметрии на фоне дыхания атмосферным воздухом менее 92%

в) наличие цианоза и одышки, выявляемых при визуальном осмотре

г) гипоксемия (напряжение кислорода в артериальной крови менее 80 мм рт. ст., в капиллярной - менее 60 мм рт. ст.

Критерием эффективности кислородотерапии (Оксигенотерапия) является повышение SpO₂ до 95% и выше, или наличие заметного и стойкого роста этого показателя. При этом, нижний порог PaO₂ не должен быть менее 55 - 60 мм.рт.ст. Если отсутствуют показания для интубации трахеи - повторная оценка пациента каждый час.

- Пациентам с тяжелой пневмонией рекомендовано проведение респираторной поддержки (оксигенотерапия (высокопоточная), CPAP/BiPAP/ИВЛ) или экстракорпоральной мембранной оксигенации по показаниям в отделении интенсивной терапии с целью поддержания жизненно важных функций организма [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

При отсутствии эффекта от оксигенотерапии (Оксигенотерапия), целесообразно решить вопрос об эскалации респираторной поддержки. Возможен старт респираторной поддержки в виде неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ) через лицевую маску или шлем при сохранении сознания, контакта с пациентом. При низкой эффективности и/или плохой переносимости неинвазивной искусственной вентиляции легких альтернативной может служить высокопоточная назальная оксигенация (ВНО)

Вопрос о применении ВНО. или НИВЛ должно рассматриваться каждый раз индивидуально. Взрослые системы ВНО. могут обеспечить расход газа до 60 л/мин и FiO₂ до 1,0. Педиатрические контуры обычно обеспечивают только до 40 л/мин. По сравнению со стандартной кислородной терапией (Оксигенотерапия), ВНО. снижает потребность в интубации. Пациентам с декомпенсированным ацидозом, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или снижением уровня сознания (оценка по шкале Глазго (Приложение Г1) менее 9 баллов) противопоказано применение ВНО.

Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ: выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания; аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски; ранний детский возраст (невозможность договориться с ребенком) (Таблица 14).

При неэффективности неинвазивной искусственной вентиляции легких - гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO₂/FiO₂ в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, "провалы" во время триггирования вдоха на кривой "давление-время") - показана интубация трахеи и перевод на инвазивную ИВЛ (Искусственная вентиляция легких).

Показания к проведению искусственной вентиляции легких:

а) тахипноэ, увеличение частоты дыхания более чем на 25% от возрастной нормы

б) признаки респираторного дистресса тяжелой степени (стонущее или кряхтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки, "кивки головой", парадоксальное дыхание и др.)

в) наличие гиперкапнии (pCO2 > 60 мм рт. ст.)

г) отношение SpO₂/FiO₂ < 300 мм рт. ст.

д) декомпенсированные нарушения кислотно-основного состояния (pH < 7,25)

Таблица 14 Выбор метода респираторной поддержки основывается на тяжести дыхательной недостаточности у пациента:

ИО = (FiO₂ x MAP x 100) / PaO₂, где ИО - индекс оксигенации; MAP - среднее давление в дыхательных путях; FiO₂ - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси; PaO₂ - парциальное давление кислорода в артериальной крови. ВЧО ИВЛ - высокочастотная ИВЛ. ПДКВ - положительное давление в конце выдоха. ДО - дыхательный объем. NO - оксид азота. ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация. P плато - давление плато. ИМТ - идеальная масса тела. CPAP или BiPAP - режимы вентиляции.

ИС = (FiO₂ x MAP x 100) / SpO₂, где ИС = индекс сатурации; MAP - среднее давление в дыхательных путях; SpO₂ - сатурация крови кислородом

- Детям с деструктивными пневмониями не рекомендуется смена назначенного адекватного в/в антибактериального препарата системного действия, после снижения температуры следует перейти на пероральный препарат [62, 117].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: температура тела снижается обычно только после опорожнения некротических полостей, что сопровождается приступом кашля, болей, одышкой (при развитии пневмоторакса). Сохранение температуры после появления булл и снижения уровня маркеров воспаления связано с развитием метапневмонического - иммунопатологического плеврита (маркер - нарастание C-РБ). Смена ПМП, как и манипуляции по дренированию и фибринолизу не эффективны, температура и C-РБ нормализуются быстро после назначения глюкокортикоидов. Следует продолжить ранее начатую антибактериальную терапию.