2.4.2. Лучевые методы исследования

- Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:

- Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 5, 6).

- При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния)

- При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких

- Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, деструктивная (некротизирующая) пневмония, пневмоторакс) [2, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется селективное проведение рентгенографии легких в боковой проекции пациентам с тяжелой ВП, госпитализированным пациентам, а также в сомнительных случаях с целью диагностики пневмонии и осложнений [59, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Рентгенография легких не должна назначаться рутинно детям без интоксикации с хорошим самочувствием. Диффузный характер хрипов, субфебрильная температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита/бронхиолита, не прибегая к рентгенографии органов грудной клетки [73, 74, 75, 76]. Рентгенологическая гипердиагностика внебольничной пневмонии связана с неверной трактовкой диффузных изменений на снимке (усиление бронхососудистого рисунка, повышение воздушности) или дефектами укладки больного при производстве снимка). Даже в крупных стационарах на рентгенограммах детей с диагнозом "пневмония" инфильтративные изменения не были выявлены в 73% случаев [77].

- Не рекомендуется рутинно проводить повторную рентгенографию легких для оценки динамики перед выпиской пациента из стационара, если отмечался хороший ответ на терапию (лихорадка снизилась, самочувствие ребенка улучшилось) в связи с отсутствием клинической необходимости и с целью предотвращения излишнего воздействия радиации [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: может быть необходима детям с осложненной пневмонией (плеврит, эмпиема плевры, очаг деструкции, абсцесс легкого), и в случаях, когда в течение 48 - 72 часов от начала лечения ПМП положительная динамика незначительная или отмечается прогрессирование симптомов с целью своевременной диагностики осложнений и/или прогрессирования заболевания

Следует селективно проводить повторную рентгенографию легких через 4 - 6 недель после начала пневмонии пациентам с повторной пневмонией в одной и той же доле легкого, у пациентов с коллапсом доли легкого на исходной рентгенограмме, а также при подозрении на порок развития бронхов и легких, объемное образование в грудной полости и аспирацию инородного тела.

- Рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной полости только при сомнениях в диагнозе, при необходимости диагностики врожденных пороков бронхов и легких с целью диагностики и выбора адекватной тактики терапии [62]. Показаниями для Компьютерной томографии органов грудной полости при пневмонии являются:

- подозрение на развитие осложнений (плевральный выпот, абсцесс легкого, ателектаз, пневмоторакс) при трудности интерпретации рентгенологической картины для решения вопроса о проведении хирургического вмешательства;

- дифференциальная диагностика с врожденным пороком развития легких и/или сосудов, интерстициальным заболеванием легких, опухолью;

- рецидивирующая пневмония (инфильтративные изменения возникают в одном и том же месте);

- затяжная пневмония (не разрешающаяся на фоне терапии более 4 недель).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: исследование проводят, при возможности, с внутривенным контрастированием с целью визуализации плевры (Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием).

Компьютерная томография у детей не должна использоваться рутинно, так как повышает риск развития онкогематологических заболеваний и опухолей ЦНС.

Высокой чувствительностью при осложненной пневмонии (некротизирующая, абсцедирующая пневмонии) обладает МРТ.

- Рекомендуется, при возможности, проведение ультразвукового исследования легких ультразвукового исследования плевральной полости при осложненном течении пневмонии (плеврит) и недостаточной информативности по данным рентгенографии легких с целью диагностики и выбора адекватной тактики терапии [2, 62, 63, 66, 78, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: в последнее время все больший интерес представляет ультразвуковое исследование для диагностики и динамической оценки пневмонии, плевритов (даже с небольшим объемом выпота), контроля проведения плевральной пункции.

Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать воздух, жидкость, "воздушную бронхограмму", что позволяет рано диагностировать потенциальные или имеющиеся осложнения.

Ультразвуковое исследование легких позволяет своевременно диагностировать некротические изменения (ранее, чем компьютерная томография) и также позволяет оценить эффект проводимой терапии [62].

УЗИ является очень перспективным методом в отношении легких, при этом в настоящий момент результативность данного исследования зависит от квалификации специалиста [78].

- Детям с клиническо-анамнестическими признаками плеврита рекомендуется провести рентгенографию легких для того, чтобы подтвердить наличие жидкости в плевральной полости. [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Ребенку с плевритом рентгенографию легких проводят в положении лежа на боку.

- При клинико-анамнестических данных в пользу плеврита, но сомнительном результате рентгенологического исследования - рекомендуется ультразвуковое исследование легких (ультразвуковое исследование плевральной полости) или компьютерная томография легких с диагностической целью [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- У детей с очень тяжелой пневмонией в исключительных случаях (при стойком сохранении лихорадки и отсутствии положительной динамики процесса) с диагностической целью рекомендовано селективное проведение бронхоскопии (трахеобронхоскопии) с исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости (Цитологическое исследование лаважной жидкости, Микроскопическое исследование лаважной жидкости, Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам), чрескожной биопсии легкого или открытой биопсии легкого (Биопсия легких при бронхоскопии), если другие исследования не позволяют уточнить этиологию болезни [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: затяжная и рецидивирующая пневмония может быть, в отдельных случаях, показанием для трахеобронхоскопии.

- Рекомендовано проведение круглосуточного кардиореспираторного мониторинга детям с внебольничной пневмонией с целью своевременного оказания неотложной помощи в следующих случаях:

- Если ребенку требуется искусственная вентиляция легких;

- Если ребенку требуется неинвазивная искусственная вентиляция легких (CPAP) (Аппарат для CPAP-терапии);

- Если нарастает дыхательная недостаточность, имеет место постоянная тахикардия, или ребенок нуждается в кардиотонической поддержке;

- Если у ребенка сохраняется SpO2 <= 90%, несмотря на адекватную оксигенотерапию;

- Если у ребенка нарушено сознание [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)