2.3.2. Микробиологические исследования

- Ребенку с тяжелым течением ВП и/или при отсутствии ответа на лечение (сохранение или прогрессирование симптомов после начала АБТ) рекомендуется провести микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к ПМП (забор крови должен быть осуществлен до начала АБТ). Исследование крови на стерильность (из интактной вены) также рекомендуется проводить пациентам с тяжелым течением заболевания). Исследование проводят с целью идентификации этиологически значимого патогена [51, 56, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Повторное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность у детей с клиническим улучшением или выздоровлением, имевших бактериемию (в том числе вызванную S. pneumoniae) на момент госпитализации, не рекомендуется [51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Повторное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность рекомендуется у детей с бактериемией, вызванной S. aureus, вне зависимости от клинического состояния и динамики с целью своевременной коррекции терапии и подтверждения разрешения бактериемии [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Положительный результат микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность у детей с ВП встречается с частотой от 4% до 10%, и чаще всего выделяется S. pneumoniae (76,7%), H. influenzae (3,1%) и S. aureus (2,1%). В 14,7% случаев высеваются микроорганизмы, которые появились вследствие случайной контаминации образца крови [58].

Сроки проведения повторного микробиологического (культурального) исследования крови определяются клинической ситуацией: обычно после окончания клинически эффективного лечения (при бактериемии, вызванной S. aureus), либо при отсутствии значимого клинического и параклинического эффекта от терапии или при ухудшении состояния пациента даже при первоначально отрицательных результатах микробиологического (культурального) исследования крови [145].

- Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам рекомендуется проводить у госпитализированных детей с подозрением на пневмонию/установленным диагнозом пневмония, которые способны выполнить инструкции по сбору мокроты: утром, до приема пищи и после тщательной чистки зубов и полоскания полости рта кипяченой водой необходимо собрать мокроту, отделяющуюся после глубокого кашля (не при отхаркивании) в специальный контейнер пластиковый для взятия, хранения и транспортировки биологических образцов для анализа [59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий Микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы у детей очень редко позволяет установить этиологическую роль микроорганизма в силу трудностей получения этого биоматериала. Амбулаторным пациентам исследование в рутинной практике не проводят. У детей младшего возраста, а также при небольшом количестве мокроты получить качественный образец оказывается практически невозможно, и вместо мокроты собирают отделяемое из носа и с задней стенки глотки, слюну. При сомнениях в качестве сбора мокроты (его оценивают в лаборатории при помощи микроскопии) микробиологическое исследование полученного материала не проводят. Микробиологическое исследование так называемого "трахеального аспирата", собранного у ребенка путем вакуум-аспирации слизи из ротоглотки без проведения эндоскопического исследования трахеи и бронхов, недостоверно и нецелесообразно для определения этиологии пневмонии.

- Не рекомендуется проводить микробиологическое (культуральное) исследование на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы отделяемого из полости рта, слизи с миндалин и задней стенки глотки [9, 60, 61]. Более подробно см. п. 1.2.1.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: хотя рутинно пункция при плеврите, осложняющем течение пневмонии (см. подраздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования) не проводится, при ее проведении пациентам с плевральным выпотом - необходимо бактериоскопическое исследование плевральной жидкости с окраской по Граму (Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата плевральной жидкости) и микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости (Микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы. Микробиологическое (культуральное) исследование плевральной жидкости на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы вне зависимости от сроков проведения пункции) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Бактериоскопическое исследование плевральной жидкости с окраской по Граму и микробиологическое исследование плевральной жидкости позволяют выявить этиологический агент в 25 - 49% случаев [2]. При выявлении бактериального возбудителя в плевральной жидкости можно скорректировать антибактериальную терапию.

- При проведении плевральной пункции пациентам с плевральным выпотом рекомендуется ПЦР-исследование плевральной жидкости с целью выявления потенциального патогена (прежде всего S. pneumoniae) [2, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: это исследование позволяет выявить возбудитель даже при отрицательном результате микробиологического исследования плевральной жидкости. Целесообразно проводить поиск ДНК типичных бактериальных патогенов, включая S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. pyogenes, а также других возбудителей, согласуясь с клинической ситуацией. Могут проводиться: Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на Streptococcus pneumoniae, Определение ДНК Streptococcus pneumoniae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование, Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на Haemophilus influenzae, Определение ДНК Haemophilus influenzae в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование, Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на Staphylococcus aureus, Определение ДНК Staphylococcus aureus в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование, Молекулярно-биологическое исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на Streptococcus pyogenes, Определение ДНК Streptococcus pyogenes в бронхоальвеолярной лаважной жидкости методом ПЦР, количественное исследование или другие в зависимости от клинической ситуации.

- При проведении плевральной пункции пациентам с плевральным выпотом рекомендуется биохимическое и цитологическое исследование плевральной жидкости (см. Таблицу 8). [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: это исследование помогает провести дифференциальную диагностику причины плеврального выпота.