1.2.1. Этиология пневмоний у детей

По этиологии ВП могут быть вирусными и бактериальными. Этиологическая структура пневмоний у детей весьма разнообразна, и зависит от возраста ребенка (Таблица 1). Данные об этиологии ВП у детей сильно разнятся, что может быть объяснено эпидемиологическими условиями и методологическими особенностями исследований.

В проспективном многоцентровом исследовании 154 госпитализированных детей с ВП, у которых был проведен тщательный этиологический поиск, патоген был выявлен у 79% детей [5]. Бактериальную этиологию ВП установили у 60% пациентов (в 73% случаев был выделен Streptococcus pneumoniae); Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae были обнаружены в 14% и 9% случаев соответственно). Вирусы идентифицировали у 45% детей. Примечательно, что у 23% детей диагностировали вирусно-бактериальную ко-инфекцию.

По данным проведенного в США крупномасштабного популяционного исследования у детей до 18 лет, госпитализированных с клиникой ВП, имевших рентгенологическое подтверждение ВП, и у которых были получены образцы для этиологического исследования (n = 2222), вирусы были выявлены у 66,2%: респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) (28,0%), риновирус (27,3%) и метапневмовирус (12,8%). Следует отметить, что РСВ наиболее часто выделялся у детей до 5 лет по сравнению с пациентами более старшего возраста (37% vs 8%), аналогичная ситуация с аденовирусом (15% vs 3%) и метапневмовирусом (15% vs 8%). Типичные бактериальные возбудители были выделены у 7,3% детей: S. pneumoniae - 3,6%, Staphylococcus aureus - 1,0%, Streptococcus pyogenes - 0,7%, M. pneumoniae - 8,0% (микоплазмы чаще выделялись у детей старше 5 лет по сравнению с более младшими детьми - 19% vs 3%) [6]. Еще в одном исследовании с участием 441 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 18 лет с ВП (13,8% получали лечение амбулаторно, 86,2% были госпитализированы) вирусы были выявлены у 55,6%, типичные бактериальные патогены в 3,6% случаев, атипичные возбудители - в 8,8% [7].

В большинстве случаев этиологию ВП достоверно установить не удается [2]. У здоровых детей, особенно в возрасте младше 5 лет, широко распространено бессимптомное носительство комменсальной микробиоты (бактерий и вирусов) в носоглотке, что неизбежно создает помехи при анализе респираторных образцов и не всегда позволяет отличить истинного этиологического агента от контаминирующего организма. Исследование, проведенное в Нидерландах [8], показало носоглоточное носительство хотя бы одного вида типичных оппортунистических бактерий из числа S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и S. aureus у 91% (900/986) здоровых детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, причем 63% (639/986) детей колонизировало сразу несколько видов бактерий. Анализ носоглоточного носительства у здоровых детей младше 5 лет в Республике Хакасия выявил пневмококк у 51,6% (257/498) обследованных [9].

Бессимптомное носительство хотя бы одного из 20 исследованных вирусов обнаружили у 67% (663/986) детей из нидерландского исследования, процитированного выше [8], сочетание вирусов наблюдали у 29% (285/986) детей. Чаще других выявляли риновирусы (38%) и энтеровирусы (15%). Большое российское исследование показало похожие результаты, когда любой вирус (всего тестировали 13 вирусов) определили у 35% (204/583) здоровых детей в возрасте от 1 мес до 17 лет с преобладанием риновирусов [66].

Вирусы обычно выступают как факторы, способствующие инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной микробиотой. Об этиологической значимости свидетельствует более частое выделение определенных вирусов у больных ВП по сравнению со здоровыми детьми. К ним относят вирусы гриппа, метапневмовирус и РСВ, которые многократно чаще выявляют при ВП. Напротив, этиологическая значимость риновирусов, энтеровирусов, парагриппозных вирусов, бокавирусов и сезонных коронавирусов сомнительна, поскольку их выявляют при ВП и у здоровых примерно с одинаковой частотой [10].

Таким образом, высокая частота носительства типичных бактериальных патогенов и вирусов у здоровых детей в большинстве случаев не позволяет достоверно определить этиологию ВП при анализе биоматериала из верхних дыхательных путей.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) чаще предшествуют ВП у детей первых лет жизни, с возрастом их триггерная роль снижается [11]. Клиническая картина собственно пневмонии мало зависит от наличия ОРВИ, если не считать катарального синдрома и гриппозной интоксикации. Это делает малообоснованным термин "вирусно-бактериальная пневмония", хотя следует отмечать признаки вирусной ко-инфекции при их наличии.

"Чисто" вирусные поражения легкого наблюдают чаще у младенцев, пациентов с иммунодефицитами при гриппе, парагриппе, РСВ-, адено-, энтеро-, риновирусной, а также SARS-CoV-2-инфекциях. В отличие от бактериальных возбудителей, вирусы поражают преимущественно интерстиций с отеком альвеол, отложением фибрина и формированием гиалиновых мембран при отсутствии альвеолярного и полинуклеарного выпота [12]. Вирус SARS-CoV-2 поражает также капилляры и ветви легочных артерий с развитием тромбоза, нередко с присоединением бактериального инфильтрата, в том числе как результат внутрибольничной инфекции [13]. Респираторные вирусы (чаще риновирус) служат этиологическими агентами обострений бронхиальной астмы, которая должна быть исключена у детей в возрасте старше года при ИНДП данной этиологии, сопровождающихся симптомами бронхиальной обструкции.