3.1.3. Другие виды лечения ВП

При быстром наступлении эффекта от антибактериальных препаратов системного действия другие виды терапии следует назначать по строгим показаниям, избегая полипрагмазии.

- Детям с ВП при повышении температуры тела > 39 - 39,5 °C рекомендуется жаропонижающая терапия: препараты группы "Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты" (ибупрофен** с 3 месяцев (от 5 кг) дозирование препарата в соответствии с инструкцией [112], возможен прием каждые 6 - 8 ч (максимально 30 мг/кг/сут) или препараты группы "Другие анальгетики и антипиретики" (парацетамол** с 2 - 3 месяцев в дозе 10 - 15 мг/кг по потребности, возможно каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут). Жаропонижающую терапию назначают при судорогах или если пациент плохо переносит температуру [113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: У детей с хронической патологией и (или) при выраженном дискомфорте, связанном с лихорадкой, возможно назначение препаратов, обладающих жаропонижающим действием при температуре 38 °C и выше. До настоящего времени нет точных значений температуры тела, при которых следует применять жаропонижающую терапию [173]. В практике чаще лекарственный препарат назначают при 38 - 38,5° [174. 175].

Если с лихорадкой справиться не удается, можно перейти с одного препарата, обладающего жаропонижающим действием на другой, продолжив монотерапию. Чередование этих двух препаратов, обладающих жаропонижающим действием или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств.

Не следует назначать плановый прием препаратов, обладающих жаропонижающим действием.

Препараты, обладающие жаропонижающим действием, могут затруднять оценку эффекта лечения, порождая чувство ложного благополучия.

- Повышенная секреция антидиуретического гормона у больных пневмонией создает опасность гипергидратации, отека легких, особенно при внутривенном введении. В связи с этим рекомендуется ограничение суточного потребления жидкости до 50 - 80% от физиологической потребности или сокращение потребления жидкости из расчета 300 - 400 мл/м²/24 часа плюс объем, эквивалентный выделенному с мочой [114].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

С целью профилактики дегидратации показано энтеральное употребление жидкости в объеме возрастной потребности. Физиологическая потребность у детей по формуле Holliday-Segar составляет:

до 10 кг: 100 мл/кг/сутки;

от 10 до 20 кг: 1000 мл + 50 мл на каждый кг массы тела свыше 10 кг;

более 20 кг: 1500 мл + 20 мл на каждый кг массы тела свыше 20 кг. Для детей свыше 40 кг: 1500 мл/м² поверхности тела.

При ДН и/или ОРДС целесообразно ограничить объем вводимой жидкости до 50% от физиологической потребности.

Если функция желудочно-кишечного тракта не страдает, большая часть жидкости должна быть введена энтеральным путем (через рот или зонд).

Необходимо стремиться к "нулевому гидробалансу", то есть объем диуреза (или других потерь) должен быть приблизительно равен введенному объему жидкости за сутки.

У гемодинамически стабильных пациентов проводится рестрикции жидкости, титруемая начиная с 50% полной расчетной суточной потребности.

У больных с задержкой жидкости оправдано назначение "петлевых" диуретиков. Гипергидратация является жизнеугрожающей для пациентов. Оптимальными растворами для проведения инфузионной терапии являются растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (сбалансированные изоосмолярные изоионные кристаллоидные растворы).

При наличии признаков тяжелой гиповолемии показано проведение волемической нагрузки растворами, влияющими на электролитный баланс (сбалансированным кристаллоидным раствором) в объеме 20 мл/кг в течение 30 - 60 минут с оценкой эффекта. При необходимости повтор до 3 раз. После каждого болюса необходимо оценивать эффект проводимой терапии.

Основная цель инфузионной терапии - поддержание адекватного объема циркулирующей крови и нормализация перфузии.

Критерии адекватной тканевой перфузии включают в себя:

- Время наполнения капилляров 2 с.

- Удовлетворительное наполнение пульса на периферических и магистральных артериях

- Теплые конечности

- Темп почасового диуреза > 1 мл/кг/ч

- Показатели артериального давления соответствуют возрастной норме (отсутствие артериальной гипотензии и гипертензии)

- Нормальные показатели концентрации глюкозы в крови

- Нормальные показатели концентрации ионизированного кальция в крови

- Инфузионная терапия рекомендуется селективно пациентам с ВП должна составлять не более 20 - 30 мл/кг/сут или не более 1/3 от суточной физиологической потребности под контролем диуреза, электролитов сыворотки крови (исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови), оценки гематокрита. При выраженной гипонатриемии достаточно внутривенного введения раствора 0,9% натрия хлорида**. [11, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: У пациентов с ВП, особенно тяжелой, вследствие выброса антидиуретического гормона задержка воды снижает потребность в жидкости. Инфузии даже в объеме расчетной суточной потребности, чреваты гипергидратацией, отеком легких и мозга, что нередко выявляется при аутопсии таких детей, умерших от пневмонии, как непосредственная причина смерти.

- Коррекцию метаболического ацидоза рекомендовано проводить при BE -10 ммоль/л и ниже. [115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: щелочные растворы (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс) без исследования кислотно-основного состояния и газов крови не вводятся!

- Не рекомендуется рутинно использовать у детей с ВП ингаляционную терапию, так как она не имеет обоснований. Эффективность ингаляций глюкокортикоидами не доказана, а применение селективных бета 2-адреномиметиков при выраженных рестриктивных изменениях может быть опасно [117, 118].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: применение аминофиллина** также не показано.

- Не рекомендуется рутинно использовать у детей с ВП противокашлевые препараты и средства для лечения простудных заболеваний, отхаркивающие препараты, муколитические препараты, в том числе патентованные препараты с растительными компонентами, в отсутствие хронической патологии дыхательных путей [81, 119, 120].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- При метапневмоническом плеврите рекомендуются глюкокортикоиды - обычно #преднизолон** (внутрь 1 мг/кг/сутки в течение 3 - 4 дней)), который способствует снижению лихорадки и СОЭ за 1 - 2 суток, улучшает общее состояние, что позволяет быстро выписать пациентов [11, 38, 44, 91, 92, 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: дискуссия в мировой литературе о стероидной терапии пневмоний и плеврита пока не выявила общего мнения. Показана эффективность #дексаметазона** (0,25 мг/кг каждые 6 часов в/в - 8 введений) у детей с "простым" плевритом (его характеристики совпадают с таковыми метапневмонического плеврита) [122].

- Не рекомендуется рутинное использование витаминов A и Аскорбиновой кислоты (витамин C)., при лечении пневмонии у детей ввиду отсутствия доказательств их эффективности в данной ситуации [124, 125, 126, 127].

Для Витамина A - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1)

Для Аскорбиновой кислоты (витамин C) - Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)