Часть 2

N п/п

Дата

Код и наименование груза

Наименование и код инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, страны назначения

Наименования и коды железнодорожной станции назначения, пограничных железнодорожных станций, железнодорожных станций передачи груза с железнодорожного транспорта на водный транспорт

Наименование и код грузополучателя

Количество тонн

Количество вагонов

Коды и наименование рода вагона

Количество контейнеров, контрейлеров

Тип и типоразмер контейнера, контрейлера

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого:

Представитель грузоотправителя

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"Отметка о согласовании заявки перевозчиком"

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность)

"Отметка о результатах рассмотрения заявки владельцем инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования"

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)