Приложение
к письму Федеральной службы страхового надзора
от 24.01.2005 № 44-471/02
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене бланка лицензии на осуществление страхования
в связи с введением классификации видов страхования
1.  
(полное и сокращенное наименование страховой организации, указанное в уставе)
2.  
(адрес местонахождения, указанный в уставе)
3. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела

		.

4.  	
(телефон)
5.  	
(факс)
6. В соответствии с пунктом 6 статьи 2 Федерального закона от 10 декабря 2003 г. № 172-ФЗ
“О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации “Об организации страхового дела в Российской Федерации” и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации” просим заменить бланк лицензии №  	

от		согласно сведениям, указанным в пункте 7 настоящего Заявления.	
7. Сведения об отнесении правил страхования к видам страхования, предусмотренным статьей 32.9 Закона Российской Федерации “Об организации страхового дела в Российской Федерации”:
Номер перечня видов страхования и его дата (сведения из приложения к лицензии)	Перечень правил страхования	Виды страхования
(в соответствии с классификацией видов страхования)	
	№ п/п	Наименование правил
страхования		
1	2	3	4	
Перечень № 1	1			
от		.	2			
	…			
Перечень № 2	1			
от		.	2			
и т.д.	…			
8. Достоверность сведений, указанных в Заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.
9. Список приложенных к Заявлению документов.
1.  

2.  

и т.д.  

Дата заполнения Заявления: “		”				 г.	

Руководитель страховой организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.