Приложение. ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ СТРАХОВАНИЯ В СВЯЗИ С ВВЕДЕНИЕМ КЛАССИФИКАЦИИ ВИДОВ СТРАХОВАНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ЗАМЕНЕ БЛАНКА ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

СТРАХОВАНИЯ В СВЯЗИ С ВВЕДЕНИЕМ КЛАССИФИКАЦИИ

ВИДОВ СТРАХОВАНИЯ

1. _______________________________________________________________

полное и сокращенное наименование страховой

организации, указанное в уставе

2. _______________________________________________________________

адрес местонахождения, указанный в уставе

3. Регистрационный номер по единому государственному реестру

субъектов страхового дела ______________.

4. _____________

телефон

5. _____________

факс

6. В соответствии с пунктом 6 статьи 2 Федерального закона от 10

декабря 2003 г. N 172-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в

Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в

Российской Федерации" и признании утратившими силу некоторых

законодательных актов Российской Федерации" просим заменить бланк

лицензии N ________ от _____________ согласно сведениям, указанным

в пункте 7 настоящего Заявления.

7. Сведения об отнесении правил страхования к видам страхования,

предусмотренным статьей 32.9 Закона Российской Федерации "Об

организации страхового дела в Российской Федерации":

┌─────────────────┬───────────────────────────┬──────────────────┐

│ Номер перечня │Перечень правил страхования│ Виды страхования │

│видов страхования├───┬───────────────────────┤ (в соответствии │

│ и его дата │ N │ наименование правил │ с классификацией │

│ (сведения из │п/п│ страхования │видов страхования)│

│ приложения │ │ │ │

│ к лицензии) │ │ │ │

├─────────────────┼───┼───────────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────┼───┼───────────────────────┼──────────────────┤

│Перечень N 1 │1 │ │ │

│от _____________.├───┼───────────────────────┼──────────────────┤

│ │2 │ │ │

│ ├───┼───────────────────────┼──────────────────┤

│ │...│ │ │

├─────────────────┼───┼───────────────────────┼──────────────────┤

│Перечень N 2 │1 │ │ │

│от _____________.├───┼───────────────────────┼──────────────────┤

│и т.д. │2 │ │ │

│ ├───┼───────────────────────┼──────────────────┤

│ │...│ │ │

└─────────────────┴───┴───────────────────────┴──────────────────┘

8. Достоверность сведений, указанных в Заявлении и прилагаемых к

нему документах, подтверждаю.

9. Список приложенных к Заявлению документов.

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

и т.д. ___________________________________________________________

Дата заполнения Заявления: "__" ____________ г.

Подпись руководителя

страховой организации ____________

(Ф.И.О.)

М.П.