Приложение N 1. Заявление на оказание благотворительной помощи ребенку пассажира, погибшего в результате транспортного происшествия на инфраструктуре железнодорожного транспорта общего пользования, принадлежащей ОАО "РЖД", при проезде в поезде дальнего следования или пригородного сообщения

Заявление

на оказание благотворительной помощи ребенку

пассажира, погибшего в результате транспортного происшествия

на инфраструктуре железнодорожного транспорта общего

пользования, принадлежащей ОАО "РЖД", при проезде

в поезде дальнего следования

или пригородного сообщения

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Паспортные данные:

серия ___________ N _______________ дата выдачи "__" ________ 20__ г.

кем выдан ____________________________________________________________

Дата рождения "__" ________ ____ г.

Место рождения ____________________________________________________________

Гражданство ____________________________________________________________

Адрес регистрации (с указанием индекса): __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

государство постоянного проживания (в котором заявитель проживал более 183

дней последние 12 месяцев) ________________________________________________

ИНН (заполняют граждане РФ) _______________________________________________

Телефон _________________________ Электронная почта _______________________

Я, _____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)

являюсь законным представителем - ______________________________ (родитель,

усыновитель, опекун, попечитель и др.) ребенка:

Ф.И.О. ребенка (полностью) ________________________________________________

Данные свидетельства о рождении/паспорта:

серия ___________ N ________________ дата выдачи "__" ________ 20__ г.

кем выдан ____________________________________________________________

Дата рождения "__" ________ ____ г.

Место рождения ____________________________________________________________

Гражданство ____________________________________________________________

Адрес регистрации (с указанием индекса): __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос об оказании благотворительной помощи

______________________________________________ (Ф.И.О. ребенка (полностью),

в связи с гибелью _________________________________________________________

(Ф.И.О. пассажира (полностью), при транспортном происшествии

"__" ________ 20__ г.

при следовании поездом:

N поезда ______ в вагоне N ______ место N ______

сообщением ________________________________________________________________

отправлением "__" ________ 20__ г.

проездной документ N ______________________________________________________

Погибший пассажир являлся _________________ (указать степень родства)

___________________________________________ (Ф.И.О. ребенка (полностью)

В связи с гибелью пассажира прошу средства на оказание благотворительной

помощи ребенку перечислять банковским переводом по следующим реквизитам:

наименование банка ____________________________________________________

БИК ____________________________________________________

корреспондентский счет ____________________________________________________

счет получателя ____________________________________________________

N карты ____________________________________________________

Ф.И.О. получателя ____________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Ф.И.О. заявителя _____________________________ (_________________________)

подпись

"__" ________ 20__ г.