См. данную форму в MS-Word.

Форма N 21

Председателю суда

_________________________

_________________________

Копия ___________________

Прошу выслать в ____________________ суд по поступившей кассационной жалобе

(представлению) дело по обвинению

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

рассмотренное

"__" ________________ г.

Приложение: на _____ л.

Судья кассационного суда общей юрисдикции

_________________________________________________________

(исполнитель, телефон)