Приложение А3.2

Предикторы неоперативного лечения травмы селезенки у детей: возраст, механизм травмы, изолированные и сочетанные повреждения селезенки, степень повреждения органа, время поступления в стационар, объем гемоперитонеума, состояние гемодинамики.

Возраст. Детский возраст можно рассматривать как благоприятный прогностический фактор неоперативного лечения повреждений селезенки. Анализ клинико-эпидемиологических данных за 50 лет показывает, что средний возраст детей с неоперативным лечением составляет 6 - 10 лет [21].

Если частота неудач при неоперативном лечении травмы селезенки у детей составляет менее 5%, то у взрослых пациентов она достигает 15% [22]. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей более эффективно, чем у взрослых, из-за различий физиологических реакций на повреждение. Частота безуспешного консервативного лечения травмы селезенки у взрослых коррелирует с возрастом, что объясняется существенными различиями в морфологии сосудов селезенки, строении ее капсулы и сократительной способности сосудов селезенки к спонтанному гемостазу (4).

Механизм травмы. Неоперативное лечение травмы селезенки у детей бывает успешным независимо от механизма повреждения. Даже в случаях автодорожных происшествий, которые относятся к наиболее тяжелым механизмам травмы и составляют до 91%, неоперативное лечение бывает успешным у 98% детей [23].

Сочетанные повреждения и тяжесть травмы. Изолированные повреждения селезенки у детей не ассоциируются с тяжелой степенью травмы. Так, сумма баллов по PTS (Педиатрическая шкала травмы) составляет 11,7 +/- 0,5 для изолированной и 9,6 +/- 1,7 для сочетанной травмы. Травма считается тяжелой при сумме баллов 8 и ниже. Сочетанные повреждения селезенки не являются противопоказанием к неоперативному лечению. Разница между пациентами с изолированной и сочетанной травмой селезенки заключается в продолжительности госпитализации (6,9 +/- 9,0 дней против 2,0 +/- 1,2 дня; p < 0,001). Необходимость в гемотрансфузии у детей с сочетанной травмой возникает в 30,8% случаев по сравнению с 10,8% при изолированной травме селезенки. В госпитализации в палату ИТАР нуждались 30,8% детей с сочетанной травмой и только 17,7% (p = 0,09) с изолированной травмой селезенки [24].

Степень повреждения селезенки. Представлен опыт успешного неоперативного лечения 72 детей с IV и V степенями повреждения печени (n = 30) и селезенки (n = 42), из которых 43% (n = 31) имели сочетанные повреждения. Только у 1 (2,4%) пациента с IV степенью травмы селезенки наблюдалось осложнение, обусловленное левосторонним плевритом. У 17,9% (n = 5) детей с травмой печени и неоперативным лечением развились осложнения в виде биломы [25].

Время от момента поступления в стационар до хирургического лечения. Решение о выборе консервативного лечения необходимо принять в течение первых 4 - 6 часов от момента поступления пациента в клинику. На протяжении этого периода выясняются состояние гемодинамики, необходимость в проведении инфузионной терапии, наличие сопутствующих повреждений. Данные литературы подтверждают указанные сроки, отмечая отсутствие пациентов, нуждающихся в лапаротомии после 6 часов от поступления в стационар [4, 26].

Гемоперитонеум. Наиболее точным предиктором выбора метода лечения травмы селезенки является объем гемоперитонеума, который ассоциируется с тяжестью кровопотери и гемодинамическим статусом пациента.

При анализе актов судебно-медицинского исследования 105 детей с политравмой и сопутствующим повреждением селезенки (n = 33) установлено, что у пострадавших, возраст которых составлял 15,5 +/- 1,9 года, объем гемоперитонеума равнялся 255,8 +/- 179,1 мл, что соответствовало кровопотере примерно равной 7,4 +/- 6,6% ОЦК. Только у одного ребенка в возрасте 8 лет наблюдался отрыв селезенки от сосудов, и объем гемоперитонеума составил 1000 мл, а кровопотеря превышала 50% ОЦК. У 92,8% пострадавших внутрибрюшное кровотечение не превышало 15% ОЦК, и только у 7,2% оно соответствовало кровопотере, равной 26 - 28% ОЦК. Следовательно, сопутствующие повреждения селезенки при летальной политравме не ассоциируются с массивным внутрибрюшным кровотечением и не угрожают развитием тяжелого геморрагического шока, за исключением редких случаев отрыва селезенки от сосудов, когда дети погибают на месте происшествия [20].

Объемы гемоперитонеума, по данным УЗИ, у детей (n = 69) с успешным неоперативным лечением травмы селезенки представлены на рис. 17 [20].

Рис. 17. Зависимость объема гемоперитонеума (по данным УЗИ) от возраста детей с консервативным лечением травмы селезенки.

В соответствии с возрастной нормой массы тела и ОЦК для каждой группы установлено, что кровопотеря у детей в возрасте до 5 лет и от 5 до 7 лет составила приблизительно менее 15% ОЦК, от 8 до 10 лет, от 11 до 13 лет и от 14 до 17 лет - менее 10% ОЦК.

Указанные объемы гемоперитонеума можно рассматривать как абсолютно безопасные для неоперативного лечения.

Установлено, что у 87,5% детей с неоперативным лечением травмы селезенки объем гемоперитонеума не превышал 500 мл и только у 12,5% колебался от 500 до 700 мл. При этом максимальная кровопотеря составляла 27% ОЦК.

Таким образом, клинически значимой закономерностью травмы селезенки у детей является отсутствие массивных внутрибрюшных кровотечений, эквивалентных тяжелому геморрагическому шоку. Наличие крови в брюшной полости при травме селезенки не является надежным прогностическим фактором, определяющим выбор тактики лечения.

Состояние гемодинамики. Гемодинамический статус соответствует объему кровопотери. Для определения тяжести гиповолемического шока в зависимости от объема кровопотери целесообразно пользоваться 4-степенной классификацией (Advanced Trauma Life Support Classification of Shock) [3].

- 1 степень: потеря 15% ОЦК или менее не имеет клинических признаков кровопотери, кровяное давление на нормальных цифрах, нет нарушений на уровне капиллярного кровотока. Возможно увеличение частоты пульса на 10 - 20%.

- 2 степень: потеря 20 - 25% ОЦК, при которой основным клиническим проявлением является ортостатическая гипотензия - снижение систолического А/Д на 10 - 15 мм.рт.ст. Тахикардия до 150 в минуту. Одышка до 35 - 40 в минуту. Диурез более 1 мл/кг/час.

- 3 степень: потеря 30 - 35% ОЦК соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные кожные покровы, симптом "бледного пятна", частота пульса 150 в минуту и более, артериальная гипотензия в положении лежа на спине. Падение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст. Диурез менее 1 мл/кг/час. Увеличение возрастных значений индекса шока.

- 4 степень: потеря более 40% ОЦК соответствует тяжелому или декомпенсированному шоку: холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, отсутствие пульса, падение АД.

Неоперативное лечение повреждений селезенки возможно и безопасно при 1 - 2 степени шока и при 3 степени при положительной реакции на инфузионную терапию, которая проявляется в снижении частоты пульса, повышении АД, изменении окраски кожи, нормализации диуреза, улучшении значений индекса шока.

Протокол жизнеобеспечения Комитета травмы Американской коллегии хирургов (ATLS), предусматривает инфузию раствора Рингера в объеме до 40 мл/кг и цельной крови 20 мл/кг. Указанная методика стабилизации гемодинамики сегодня считается общепринятой и выполняется у всех детей с травмой селезенки, осложненной внутрибрюшным кровотечением и гипотензией [5, 10, 27, 28].