Общие правила выполнения хирургических манипуляций на селезенке

Срединная лапаротомия является универсальным доступом при повреждениях органов живота по следующим причинам:

- одинаково хорошая экспозиция при вмешательствах на верхнем и нижнем этажах брюшной полости;

- создание условий для адекватной ревизии всех отделов брюшной полости и забрюшинного пространства;

- возможность расширения при необходимости одним из известных вариантов;

- преимущества закрытия операционной раны и выполнения релапаротомии при этапной хирургической коррекции;

- простота выполнения форсированного доступа при критическом состоянии пациента.

Вышесказанное означает, что все операции по поводу повреждений органов живота проводятся из срединной лапаротомии, выполняемой, как правило, с обходом пупка слева. При необходимости можно расширить доступ до полного срединного чревосечения.

Применительно к хирургии селезенки используются приемы, улучшающие экспозицию, а именно:

- зондовую декомпрессию желудка, что открывает обзор левого поддиафрагмального пространства при экстренном вмешательстве.

- применение крючков М.З. Сигала - крайне желательно для манипуляций на селезенке, поскольку существенно улучшает экспозицию.

- боковой поворот операционного стола - другой способ улучшить инспекцию левого поддиафрагмального пространства.

Первым этапом после выполнения лапаротомии и диагностики внутрибрюшинного скопления крови, целесообразно провести сбор крови для реинфузии по известным правилам. Возвращение собранной крови пациенту начинается лишь после проведения ревизии живота. Противопоказанием к реинфузии крови является массивное загрязнение ее кишечным содержимым при сочетанных повреждениях органов брюшной полости и высокий уровень гемолиза.

Ревизию органов живота начинается с области, содержащей максимальное количество сгустков крови или источник продолжающегося кровотечения. При повреждениях селезенки жидкая фракция крови скапливается преимущественно в полости малого таза. Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку с синхондрозом левой реберной дуги. Оперирующий хирург заводит ладонь левой руки в поддиафрагмальное пространство и бережно, без рывков укладывает кисть руки за селезенку, после чего аккуратно выводит орган кпереди и вправо. Пространство под левым куполом диафрагмы освобождается от крови и сгустков, туда заводится один или несколько марлевых тампонов. При этом селезенка подается к операционной ране. Уже на этом этапе удается пальпировать разрывы на диафрагмальной поверхности селезенки, но окончательная диагностика характера повреждений выполняется лишь под контролем зрения, после бережного удаления сгустков крови с капсулы органа и проведения мобилизации. На этом этапе может возобновиться паренхиматозное кровотечение из дефектов капсулы, поскольку механически устраняются тромбы. Для временной остановки кровотечения следует тампонировать дефекты ткани марлей. Если при первом осмотре брюшной полости не выявлено дополнительных источников геморрагии, состояние пациента не критическое, дальнейшей задачей является мобилизация селезенки для проведения исчерпывающей ревизии и принятия решения о способе гемостаза. Задачей мобилизации селезенки является обеспечение полного обзора области ворот, нижнего края и почечной поверхности, задних отделов органа. Ошибкой является осмотр лишь верхнего острого края, желудочной поверхности, переднего полюса и диафрагмальной поверхности селезенки, поскольку разрывы часто локализуются в зоне ворот и на задне-латеральной (почечной) поверхности органа. Нераспознанные повреждения приводят к выбору неверной тактики и, в конечном итоге, к послеоперационному кровотечению. Мобилизация селезенки с пересечением ее связок проводится "справа налево". Для этого ассистент отводит вправо и книзу селезеночный изгиб ободочной кишки, крючком оттесняет вправо и кверху левую долю печени, открывая обзор левого поддиафрагмального пространства. Между зажимами пересекается левая часть желудочно-ободочной связки. Ее латеральный отдел называют также селезеночно-ободочной связкой, где от селезеночной артерии или сегментарных ветвей отходит a. gastroepiploica sinistra, что необходимо помнить при мобилизации. После доступа в сальниковую сумку удается осмотреть магистральные сосуды селезенки и область ворот, в проекции которых ткани часто (особенно при закрытых повреждениях) имбибированы кровью. Следующим этапом ревизии является пересечение желудочно-селезеночной связки. Для этого хирург вводит пальцы левой руки в сальниковую сумку, натягивает желудочно-селезеночную связку и поэтапно - между наложенными зажимами - разрезает ее. При этом пересекаются короткие сосуды желудка - ветви селезеночной артерии, поэтому необходимо тщательно перевязывать ткани под зажимами как у большой кривизны желудка, так и у ворот селезенки. У заднего полюса желудочно-селезеночная связка часто становится узкой - расстояние между большой кривизной и воротами селезенки 0,5 - 1 см, оттого мобилизация верхних отделов этой связки должна производиться с осторожностью. Поскольку любые вмешательства на селезенке завершаются дренированием левого поддиафрагмального пространства, а часто - и подведением гемостатического тампона, следует, завершая этап обратимой ревизии селезенки, низвести левый изгиб ободочной кишки. Для этого пересекаем левую диафрагмально-ободочную связку (мембрану Пайра). До принятия решения о характере вмешательства на селезенке не следует, если возможно, рассекать глубокий листок диафрагмально-селезеночной связки (селезеночно-почечную связку), поскольку один из вариантов резекции селезенки предусматривает ее сохранение как источника коллатерального кровоснабжения культи. После мобилизации становятся хорошо доступными осмотру наиболее важные структуры: ворота селезенки, хвост поджелудочной железы, магистральные селезеночные сосуды, что дает возможность адекватно оценить повреждения (или локализацию патологического процесса) и принять решение о дальнейшей тактике.

Описанная последовательность действий применима, когда нет массивного продолжающегося кровотечения из селезенки или других источников. Существуют ситуации, требующие форсированных действий, когда алгоритм может быть изменен:

- интенсивное кровотечение из магистральных и/или сегментарных сосудов селезенки;

- множественные источники геморрагии в брюшной полости;

- исходные явления декомпенсированного шока

- тяжелые экстраабдоминальные сочетанные повреждения.

Тогда показано применение приемов временного гемостаза, которые бывают простыми и менее травматичными и сложными.