Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

____________________________________

(наименование должности руководителя

____________________________________

(начальника) подразделения органов

государственной охраны)

Заявление

В связи со смертью (гибелью) моего(ей) (мужа, жены, другого члена

семьи), ____________________________, умершего (погибшего) _______________,

(фамилия, имя, отчество (дата гибели

(при наличии), (смерти)

и невозможностью обеспечения жилым помещением прошу Вас выплачивать мне

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

денежную компенсацию за нанимаемое (поднанимаемое) мною

с "__" ____________ 20__ г. жилое помещение, расположенное по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наймодатель жилого помещения __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Со мной проживают члены моей семьи: ___________________________________

(степень родства,

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения каждого члена семьи

гражданина, уволенного с военной службы,

___________________________________________________________________________

дата прибытия членов семьи к новому месту жительства (регистрации

по месту жительства или пребывания)

Фактический размер платы за жилое помещение составляет ___________

_______________________ (_________________________________) рублей в месяц.

(сумма цифрами) (сумма прописью)

Денежную компенсацию прошу переводить _________________________________

(указываются реквизиты банка:

___________________________________________________________________________

наименование банка, БИК, ИНН, номер корреспондентского счета, КПП,

номер лицевого счета получателя)

Об изменении состава семьи, учитываемого при расчете денежной

компенсации, получении денежной компенсации членами семьи в других

федеральных органах исполнительной власти или федеральных государственных

органах, а также изменении фактических затрат за наем (поднаем) жилого

помещения обязуюсь сообщить в течение 10 рабочих дней со дня наступления

указанных обстоятельств.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

______________________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.