3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

				Дата:
(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>		(расшифровка подписи)			(число, месяц, год)

Данные подтверждены: _____________________ _____________________

(подпись представителя страховой (расшифровка подписи)

медицинской организации (филиала)

М.П.

┌─┐

│ │ Согласен (согласна) на индивидуальное информационное сопровождение

└─┘ страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской

помощи и по вопросам организации оказания медицинской помощи в сфере

обязательного медицинского страхования, а также на устное или

письменное информирование по указанным мной контактным данным в рамках

законодательства в сфере обязательного медицинского страхования

(о порядке получения полиса, необходимости прохождения профилактических

медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения, иное

информирование) <3> и получение выписки о полисе из единого регистра

застрахованных лиц по электронной почте.


(подпись застрахованного лица/его представителя) <12>		(расшифровка подписи)

--------------------------------

<1> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

<2> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

<3> Поле обязательное для заполнения.

<4> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

<5> Отмечается знаком "V".

<6> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

<7> Для лиц, указанных в подпунктах 3, 4, 5, 6 и 7 пункта 16 Правил обязательного медицинского страхования.

<8> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

<9> Указывается адрес места постоянной регистрации представителя застрахованного лица.

<10> Отмечается знаком "V".

<11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания представителя застрахованного лица.

<12> Нужное подчеркнуть.

<*> Сведения подлежат заполнению после окончания переходного периода, определенного пунктом 41 Правил обязательного медицинского страхования.