Приложение N 2. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, в котором расположена страховая медицинская организация, в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по общероссийским классификаторам технико-экономической и социальной информации (ОК ТЭИ)

1

Код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций

2

Полное и сокращенное (при наличии) наименования страховой медицинской организации (филиала/представительства) в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ)

3

Головная организация (1), филиал (представительство) (2)

4

Место нахождения и адрес страховой медицинской организации

5

Фактический адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)

6

Место нахождения и адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации в соответствии с выпиской из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)

7

Код причины постановки на учет (КПП), для филиалов (представительств) страховых медицинских организаций в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения

8

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

10

Организационно-правовая форма и код организационно-правовой формы страховой медицинской организации (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по ОК ТЭИ

11

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс руководителя, адрес электронной почты

12

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон и факс, адрес электронной почты руководителя филиала (представительства) страховой медицинской организации на территории субъекта Российской Федерации

13

Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи и окончания срока действия, причины прекращения действия лицензии)

14

Дата включения страховой медицинской организации в реестр страховых медицинских организаций

15

Дата исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций

16

Причина исключения страховой медицинской организации из реестра страховых медицинских организаций

17

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления о включении в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

18

Количество уполномоченных лиц страховой медицинской организации, фактически осуществляющих деятельность по защите прав застрахованных лиц на дату подачи уведомления о включении в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

19

Сведения о действующем заключенном договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (номер, дата заключения, срок действия)

20

Сведения о прекращении или досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (дата и причина прекращения или досрочного расторжения)

21