Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования

Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии со сведениями единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)

1

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе

2

Код причины постановки на учет (КПП) медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе

3

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) медицинской организации

4

Код организационно-правовой формы медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм (ОКОПФ)

5

Идентификационный номер медицинской организации в федеральном реестре медицинских и фармацевтических организаций

6

Код формы собственности медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности (ОКФС)

7

Вид медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций

8

Адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации

9

Уникальный номер адреса медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации в государственном адресном реестре

9.1

Адрес электронной почты, номер телефона медицинской организации

10

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя и иных лиц медицинской организации, имеющих право действовать от имени медицинской организации без доверенности

11

Банковские реквизиты медицинской организации

12

Приложение N 1

Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности

13

Приложение N 2

Сведения об обособленных структурных подразделениях медицинской организации, предлагаемых к участию в реализации территориальной программы на соответствующий финансовый год

14

Приложение N 3

Сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации и (или) наименованиях структурных подразделений медицинской организации, расположенных по данным адресам (при наличии)

15

Приложение N 4

Мощность коечного фонда медицинской организации и количество врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи в разрезе профилей и адресов оказания медицинской помощи

16

Приложение N 5

Виды и формы медицинской помощи, планируемые к оказанию медицинской организацией в рамках территориальной программы, в разрезе условий оказания и профилей медицинской помощи

17

Приложение N 6

Предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей, врачей-специалистов, количества вызовов скорой медицинской помощи, клинико-профильных/клинико-статистических групп заболеваний по детскому и взрослому населению, а также планируемых к выполнению объемах диагностических и (или) консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению согласно номенклатуре медицинских услуг

18

Приложение N 7

Сведения об объемах медицинской помощи в разрезе профилей, оказанной медицинской организацией за счет всех источников финансового обеспечения (в разрезе источников финансового обеспечения) за год, предшествующий году подачи уведомления о включении в реестр медицинских организаций.

19

Приложение N 9