Приложение N 4. Сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации и (или) наименованиях структурных подразделений медицинской организации, расположенных по данным адресам (при наличии)

Приложение N 4

к уведомлению о включении медицинской

организации в реестр медицинских

организаций, осуществляющих деятельность

в сфере обязательного медицинского

страхования по территориальной

программе обязательного

медицинского страхования

Сведения

об адресах оказания медицинской помощи на территории

субъекта Российской Федерации, расположенных по данным

адресам обособленных структурных подразделениях медицинской

организации и (или) наименованиях структурных подразделений

медицинской организации, расположенных по данным

адресам (при наличии)

N уведомления

(наименование медицинской организации)

N пп

Адреса оказания медицинской помощи

Наименование структурного подразделения или обособленного структурного подразделения