Приказ Минздрава России от 21.08.2025 N 496н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.08.2025 N 83407)

Приложение N 3. Сведения об обособленных структурных подразделениях медицинской организации, предлагаемых к участию в реализации территориальной программы на соответствующий финансовый год страхования

Приложение N 3

к уведомлению о включении медицинской

организации в реестр медицинских

организаций, осуществляющих деятельность

в сфере обязательного медицинского

страхования по территориальной

программе обязательного

медицинского страхования

Сведения

об обособленных структурных подразделениях медицинской

организации, предлагаемых к участию в реализации

территориальной программы на соответствующий

финансовый год страхования

Полное наименование обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии со сведениями ЕГРЮЛ

1

Вид обособленного структурного подразделения медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций

2

Адрес обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации

3

Уникальный номер адреса обособленного структурного подразделения медицинской организации в пределах места нахождения обособленного структурного подразделения медицинской организации в государственном адресном реестре

4

Адрес электронной почты, номер телефона обособленного структурного подразделения медицинской организации

5

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя обособленного структурного подразделения медицинской организации

6

Банковские реквизиты обособленного структурного подразделения медицинской организации (при наличии)

7

Приложение N 1

Приложение N 2. Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности Приложение N 4. Сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделениях медицинской организации и (или) наименованиях структурных подразделений медицинской организации, расположенных по данным адресам (при наличии)