Приложение N 6. Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования (Рекомендуемый образец)

Уникальный номер записи реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на соответствующий финансовый год по медицинской организации

1

Код медицинской организации (уникальный номер записи единого реестра медицинских организаций, в которой содержатся сведения о медицинской организации) (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)

2

Код территории субъекта Российской Федерации в соответствии с Общероссийским классификатором территорий муниципальных образований (ОКТМО), в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования которого участвует медицинская организация

3

Полное и сокращенное (при наличии) наименования медицинской организации в соответствии со сведениями единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ);

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность, в соответствии со сведениями Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) медицинской организации (индивидуального предпринимателя) в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе

5

Код причины постановки на учет (КПП) медицинской организации в соответствии со свидетельством о постановке на учет в налоговом органе

6

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) медицинской организации

7

Код организационно-правовой формы медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором организационно-правовых форм (ОКОПФ)

8

Код формы собственности медицинской организации в соответствии с Общероссийским классификатором форм собственности (ОКФС)

9

Сведения об учредителе (учредителях) медицинской организации, являющейся государственным (муниципальным) учреждением

10

Вид медицинской организации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций

11

Адрес медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации;

адрес, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством Российской Федерации порядке (для индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность);

уникальный номер адреса медицинской организации в пределах места нахождения медицинской организации, адреса, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством Российской Федерации порядке в государственном адресном реестре

12

Адрес электронной почты, номер телефона медицинской организации (индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность)

13

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя и иных лиц медицинской организации, имеющих право действовать от имени медицинской организации без доверенности (для медицинской организации)

14

Банковские реквизиты медицинской организации

15

Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности

16

Сведения об обособленных структурных подразделениях медицинской организации, осуществляющих деятельность по реализации территориальной программы субъекта Российской Федерации

17

Сведения об адресах оказания медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации, расположенных по данным адресам обособленных структурных подразделений медицинской организации и (или) наименованиях структурных подразделений медицинской организации, расположенных по данным адресам (при наличии), уникальные номера адресов оказания медицинской помощи в государственном адресном реестре

18

Мощность коечного фонда медицинской организации и количество врачей, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи, в разрезе профилей и адресов оказания медицинской помощи, в том числе с выделением мощности, заявляемой для реализации территориальной программы

19

Дата включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на соответствующий финансовый год

20

Основание включения медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на соответствующий финансовый год

21

Виды, условия и профили медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии)

22

Сведения о договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенном с медицинской организацией

23

Сведения об объемах оказания медицинской помощи и о ее финансовом обеспечении, распределенных медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии)

24

Сведения о способах оплаты медицинской помощи, установленных для медицинской организации в тарифном соглашении субъекта Российской Федерации, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии)

25

Сведения о тарифах на оплату медицинской помощи, а также элементах структур тарифов на оплату медицинской помощи, установленных для медицинской организации (обособленных структурных подразделений медицинской организации) в тарифном соглашении субъекта Российской Федерации

26

Фактические показатели деятельности медицинской организации в рамках реализации территориальной программы субъекта Российской Федерации на соответствующий финансовый год, в том числе в разрезе обособленных структурных подразделений медицинской организации (при наличии)

27

Дата исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного страхования, в соответствующем финансовом году

28

Причина и основание исключения медицинской организации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного страхования, в соответствующем финансовом году

29