Приложение N 3. Уведомление о включении в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

N

Наименование сведений

Сведения о страховой медицинской организации

1

Полное наименование страховой медицинской организации в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ)

2

Сокращенное наименование страховой медицинской организации в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ) (при наличии)

3

Наименование филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с единым государственным реестром юридических лиц (ЕГРЮЛ)

4

Юридический адрес страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)

5

Фактический адрес нахождения страховой медицинской организации

6

Юридический адрес филиала (представительства) страховой медицинской организации в соответствии с выпиской из единого государственного реестра юридических лиц (ЕГРЮЛ)

7

Фактический адрес нахождения филиала (представительства) страховой медицинской организации

8

Код причины постановки на учет (КПП) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)

9

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (для филиалов (представительств) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения)

10

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

11

Организационно-правовая форма страховой медицинской организации и код организационно-правовой формы (ОКОПФ) в соответствии с Уведомлением об идентификационных кодах по общероссийским классификаторам технико-экономической и социальной информации (ОК ТЭИ)

12

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя

13

Номер телефона руководителя

14

Номер факса руководителя

15

Адрес электронной почты руководителя

16

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя филиала (представительства)

17

Номер телефона руководителя филиала (представительства)

18

Номер факса руководителя филиала (представительства)

19

Адрес электронной почты руководителя филиала (представительства)

20

Сведения о лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - обязательное медицинское страхование (номер, дата выдачи, дата окончания действия)

21

Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления о включении в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

22

Сведения о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц

23

Количество представителей страховой медицинской организации, фактически осуществляющих деятельность по защите прав застрахованных лиц на дату подачи уведомления о включении в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования