Сведения о заявителе

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.____________.____ г.

Место рождения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________________

Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты записи акта о рождении (номер записи, дата записи, наименование

органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского

состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, выданный компетентным органом иностранного государства,

подтверждающий факт регистрации рождения (серия и номер документа, кем и

когда выдан): _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (откуда прибыл) _____________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): _____________________________________________

Прошу зарегистрировать по месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование

___________________________________________________________________________

(федеральная территория), населенный пункт (при наличии),

___________________________________________________________________________

элемент планировочной структуры (при наличии), элемент улично-дорожной

сети (при наличии),

___________________________________________________________________________

здание (строение), помещение (при наличии), помещение в пределах

квартиры (при наличии)

Кадастровый номер (при наличии): __________________________________________