Сведения о заявителе

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.__________.____ г.

Место рождения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство: ______________________________________________________________

Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код органа выдачи): ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): _____________________________________________

Прошу снять меня с регистрационного учета по месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

в связи с убытием к новому месту жительства

по адресу: ________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю: ____________________________

(подпись заявителя)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для снятия с регистрационного учета по месту жительства,

согласен:

___________________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через ответственных лиц/предоставить мне через МФЦ

(нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица МФЦ/уполномоченного

должностного лица органа регистрационного учета/ответственного лица,

принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.__________.____ г.