Сведения о законном представителе заявителя

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи федерального регистра сведений о населении (при наличии): ____

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки или попечительства

(в случае установления опеки или попечительства) (серия и номер документа,

кем и когда выдан): _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений

подтверждаю: ______________________________________________________________

(подпись законного представителя заявителя)

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для регистрации по месту жительства, согласен: ________________

___________________________________________________________________________

(подпись законного представителя заявителя)

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить мне

лично/предоставить мне через ответственных лиц/предоставить мне через

МФЦ/направить в личный кабинет законного представителя на Едином

портале/направить по почте по адресу жилого помещения, указанного в

заявлении о регистрации по месту жительства (нужное подчеркнуть).

Выражаю согласие с получением результатов предоставления государственной

услуги другим законным представителем несовершеннолетнего:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (серия и номер документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу вручить другому

законному представителю несовершеннолетнего лично/предоставить через

ответственных лиц/предоставить через МФЦ (нужное подчеркнуть).

Дата подачи заявления (запроса): __.________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи законного представителя заявителя

подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица МФЦ/уполномоченного

должностного лица органа регистрационного учета/ответственного лица,

принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.________.____ г.