Сведения о командире (начальнике, руководителе)/ином уполномоченном командиром (начальником, руководителем) представителе

Сведения о командире (начальнике, руководителе)/ином уполномоченном

командиром (начальником, руководителем) представителе:

Фамилия (при наличии): ____________________________________________________

Имя (при наличии): ________________________________________________________

Отчество (при наличии): ___________________________________________________

Дата рождения: __.__________.____г.

Документ, удостоверяющий личность (номер и серия документа, кем и когда

выдан, код подразделения (при наличии): ___________________________________

___________________________________________________________________________

Номер записи в федеральном регистре сведений о населении (при наличии): ___

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия командира (начальника, руководителя)

воинской части (организации, учреждения, органа) (наименование документа,

реквизиты документа): _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность изложенных сведений подтверждаю: ____________________________

Подпись командира (начальника, руководителя) воинской части (организации,

учреждения, органа)/иного уполномоченного командиром (начальником,

руководителем) воинской части (организации, учреждения, органа) лица

(нужное подчеркнуть).

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в объеме,

необходимом для снятия с регистрационного учета по месту жительства

гражданина, согласен:

___________________________________________________________________________

(подпись командира (начальника, руководителя) воинской части (организации,

учреждения, органа)/иного уполномоченного командиром (начальником,

руководителем) воинской части (организации, учреждения, органа) лица

(нужное подчеркнуть)

Дата подачи заявления (запроса): __.__________.____ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов

проверил, подлинность подписи командира (начальника, руководителя) воинской

части (организации, учреждения, органа)/иного уполномоченного командиром

(начальником, руководителем) воинской части (организации, учреждения,

органа) лица подтверждаю:

___________________________________________________________________________

(должность уполномоченного должностного лица органа регистрационного

учета, принявшего документы)

Фамилия, инициалы и подпись должностного лица: ____________________________

Дата приема заявления (запроса): __.__________.____ г.